新型口腔裝置治療鼾癥和睡眠呼吸暫停綜合征的臨床研究
——下頜前置加后置型舌保留裝置

王恩芙

(內蒙古科技大學包頭醫學院第一附屬醫院耳鼻喉科，包頭，014010)

打鼾受睡眠質量、腺體情況、體質量等多種因素影響[1]。睡眠呼吸暫停綜合癥(Sleep Apnea hypopnea Syndrome,SAS)是一種憋氣性鼾癥，患者早期主要表現為夜間睡眠時呼吸中斷、夜間憋醒，臨床監測低通氣、血氧下降，嚴重者會出現呼吸停止，導致猝死[2]。睡眠呼吸暫停綜合癥的治療主要分為手術治療及非手術治療，常用的非手術治療方式包括機械通氣和口腔矯治器(Oral Appliance,OA)[3]。治療鼾癥和阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征口腔矯治器有很多，本文通過比較新型的口腔裝置—下頜前置加后置型舌保留裝置與下頜前移式矯治器的治療效果，為臨床治療提供參考，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年3月至2018年10月內蒙古科技大學包頭醫學院第一附屬醫院耳鼻喉科收治的睡眠呼吸暫停綜合征患者83例作為研究對象，根據治療方式的不同分為觀察組和對照組。觀察組中男25例，女20例；年齡為35～79歲，平均年齡(49.0±11.5)歲，平均治療時間(42±10.8)d；BMI為(22.7±4.2)kg/m2；鼾聲：三級者30例，四級者10例。對照組中男26例，女12例，年齡為32～80歲，平均年齡(17.0±10.5)歲，平均治療時間(45±11.2)d；BMI為(20.52±5.1)kg/m2；鼾聲：三級者25例，四級者13例,一般資料經統計學分析，差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入標準 1)所有患者均在我院治療且PSG等病歷資料完整；2)所有患者下頜結構正常。

1.3 排除標準 1)嚴重心、肺功能衰竭的患者；2)精神障礙的患者；3)嚴重顳下頜關節炎的患者。

1.4 治療方法 觀察組采用口腔裝置——下頜前置加后置型舌保留裝置治療，下頜前置加后置型舌保留裝置的制作：首先使用印模材料獲得患者上下頜模型，并制成石膏模型。在下頜盡量前伸位用烤軟的蠟條記錄并詢問患者有無特殊不適,如有不適，適當進行調整。將已做好的模型和確定的上下頜關系對準上頜架,用蠟填充。用蠟條制成厚度為1.5～2.0 mm的上下頜蠟基托和固位卡環，所有模型除模、包埋、燙蠟、熱凝塑料充填、水浴熱處理后，完成上、下頜前置裝置的分體制作。將分體部分用自凝塑料連接并進行打磨、拋光等處理。應用時連接處加入鋼絲,圍成U形彎曲,鋼絲外需加上軟塑料包被保護，制成一體的新型口腔裝置——下頜前置加后置型舌保留裝置。幫助患者安置于口腔,檢查咬合及固位情況,并依情況進行調整[4]。對照組采用下頜前移式矯治器進行治療，制作方式:首先檢查患者牙頜面根據患者病情、耐受性、口腔結構條件等確定適當的下頜位置，通過軟蠟建立患者的下頜最大伸展位。并根據軟蠟紀錄，將模型固定在石膏模型架上制作；制作完成后讓患者試戴，患者自覺無不適后置入使用[5]。

1.5 觀察指標

1.5.1 治療后自我感覺評價 科室人員組織對所有治療后患者進行回訪：睡眠后鼾聲還有嗎?還有睡眠時憋醒的情況嗎?治療后患者白天有嗜睡情況嗎?答案分為:改善、消失、無變化3種，改善率和消失率之和為總改善率。

1.5.2 多導睡眠圖指標 所有患者治療前以及治療后3個月應用夜間多導睡眠描記(PSG)監測3次，記錄患者睡眠狀態,主要包括呼吸暫停指數(AI)、低通氣指數(HI)、呼吸紊亂指數(AHI)、最低血氧飽和度(最低SaO2)等指標，取均值作為分析數據。

1.5.3 治療后并發癥 根據常見的佩戴矯治器后口腔并發癥，主要有牙齒或面頰酸脹、顳下頜關節不適、咬合不良、局部牙齦、黏膜疼痛等多種并發癥存在記一次，通過臨床癥狀及專業醫師判定，并發癥出現時間不超過治療后3個月。

2 結果

2.1 2組治療后的主觀癥狀改善情況比較 2組患者治療后的主觀癥狀都有明顯的改善，觀察組的主觀癥狀(除睡眠時憋醒)總改善率均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療后的主觀癥狀改善情況比較[例(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05

2.2 2組患者治療前后的PSG各指標比較 治療前2組的PSG各指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)，治療后2組的各指標均較治療前改善，差異有統計學意義(P<0.05)，觀察組治療后的最低SaO2高于對照組，其他指標均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 2組患者治療后并發癥發生率比較 觀察組治療后的并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表2 2組患者治療前后PSG各指標比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后各指標比較，△P<0.05

表3 2種治療方式治療后并發癥情況[例(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05

3 討論

睡眠呼吸暫停綜合癥(SAS)是指臨床上由于上氣道的狹窄和阻塞，導致呼吸障礙低通氣的一種疾病。主要在睡眠時發作，可出現打鼾、白天嗜睡、睡眠中發生呼吸暫停、夜尿增多、頭痛、性格變化等癥狀[6]。其中打鼾出現較早，也是OSAHS患者的特征性表現，其特點是比單純性打鼾音量大，呈間斷性、鼾聲不規則[7]。嚴重者會導致患者血氧降低、呼吸停止危及患者生命。睡眠呼吸暫停綜合癥的臨床治療主要包括手術治療和非手術治療。由于手術治療多受適應證及治療效果限制，本身也是一種有創操作，對患者口腔條件要求較高，臨床上多不能被患者接受。當前非手術治療主要有呼吸機與口腔矯治器；呼吸機雖然能改善患者低通氣狀態，但由于無法隨身攜帶，并且容易導致呼吸機相關感染及并發癥，操作困難等缺點臨床僅用于危重患者[8]。

口腔矯治器(OA)主要通過拉下頜整體前伸，下頜前移后促使舌體向前移，使軟腭隨舌背部水平降低達到擴大咽腔的目的，從而增大通氣量，通過擴大氣道降低咽部組織在睡眠時吸氣時負壓出現塌陷的可能性，改善患者睡眠時呼吸通氣情況[9]。臨床上治療呼吸睡眠暫停綜合征常用的口腔矯治器種類繁多；其中就包括下頜前移式矯治器與下頜前置加后置型舌保留口腔矯治器。國內外早期就有關于下頜前置裝置治療鼾癥和SAS的研究，原理主要是通過該裝置使下頜向前推移，從而使人體咽部增寬，避免睡眠時呼吸阻塞，保證呼吸通暢[10]。但此方法較局限，無法解決睡眠時舌根后墜導致呼吸阻塞及呼吸暫停癥狀；國內也有應用舌保留裝置的治療呼吸睡眠暫停綜合征的報道，據稱其對重度打鼾的治療效果較好，也能改善呼吸暫停等癥狀[11]。但由于單純處理舌后墜無法保證氣道寬度，治療效果多不理想；本研究結果表明下頜前置加后置型舌保留裝置治療的患者治療后在主觀癥狀上改善率(除睡眠時憋醒)均低于對照組，GPS各指標結果也較對照組低。這是由于下頜前置加后置舌保留裝置能顯著使下頜前移，固定牢靠在增加舌后咽間隙的同時使舌根前推，避免睡眠時由于舌根后引起的呼吸不通暢所致打鼾，這也使得睡眠時呼吸暫停次數減少，睡眠時最低氧分壓升高。觀察組患者治療后并發癥發生率(8.89%)也較對照組(23.68%)低，這可能是由于新型裝置通過改進材質、安置方式、貼敷性更好，靈活活動等優勢，使得該裝置對原本口腔影響更小。不但使舌體前推更加徹底，增大咽部空間、減少對患者口腔破壞,在提高療效的同時,降低了口腔矯治器對患者的損害，更加有益于該類患者，近些年新型口腔裝置——下頜前置加后置型舌保留裝置在臨床使用中也取得了很好的效果，是鼾癥及呼吸睡眠暫停綜合征患者可以選擇的一種有效治療方式。