經皮微波消融與手術切除治療原發性小肝癌療效Meta分析*

周傳力 張珍 徐亞吉 陳曉理 黃進 田世超 張雪妍

(1. 成都市第七人民醫院普外科，四川 成都 610021；2. 成都大學醫學院基礎醫學部，四川 成都 610106；3. 四川大學華西醫院肝膽胰外科，四川 成都 610041)

原發性肝癌是世界第5大惡性腫瘤，居腫瘤相關死亡率第2位，每年導致50多萬人死亡[1,2]。手術切除是原發性肝癌早期治療的主要方式，但存在手術時間長、失血量多、術后并發癥發生率高等不足，且很多患者發現時已失去手術機會。過去幾十年局部消融技術如射頻消融和微波消融技術迅猛發展，有學者認為微波消融具有更高的局部溫度和消融面積而優于射頻消融[3-5]。微波消融可快速產生較大凝固壞死區域，且具有創傷小、手術操作簡單等特點，已成為治療原發性肝癌的另一重要手段[6]。目前關于原發性肝癌的首選治療方式究竟是采用經皮微波消融(Percutaneous microwave ablation，PMWV)還是手術切除(Surgical resection)尚無定論，本文通過Meta分析綜合評價上述兩種治療方式的安全性和有效性，從循證醫學的角度為臨床實踐治療方案的選擇提供有力的參考依據。

1 材料與方法

1.1 檢索策略

計算機檢索Cochrane Library、PubMed、EMbase、Web of Science、CMB、CNKI、WangFang和VIP，并輔以手工檢索。為提高查全率，同時從篩選出的高相關文獻的參考文獻和相關綜述進行補充查找。英文檢索詞為：liver cancer，primary hepaticcarcinoma，hepatocellularcarcinoma，surgery，surgical resection，liver resection，hepatic resection，thermalablation，microwavecoagulation，microwave ablation；中文檢索詞為：肝癌、原發性肝癌、肝細胞癌、手術、手術切除、熱消融、微波、微波消融。檢索時間為建庫至2018年6月。語中限中、英文。不含摘要和尚未公開發表的報道。

1.2 研究資料納入和排除標準

納入標準：(1)回顧性和前瞻性臨床對照試驗；(2)小肝癌患者符合米蘭標準：單個腫瘤直徑≤5 cm或腫瘤數量≤3個，且腫瘤最大直徑≤3 cm；(3)微波消融組患者行經皮微波消融術治療，手術組患者行手術切除治療術。

排除標準：(1)文摘、信件、專家評論、個案報道、綜述、會議紀要；(2)轉移性或復發性腫瘤；(3)未明確為經皮微波治療，僅描述微波治療或經腹腔鏡、開腹手術行微波治療。

1.3 文獻篩選和資料提取

由2名研究者獨立依照先前制定的納入標準篩選文獻，并交叉核對結果，如有分歧則通過討論或第三方協助解決。對檢出的文獻提取信息包括第一作者、發表時間、研究方法、干預措施、結果指標等。

1.4 文獻質量評價

評價根據Cochrane推薦的質量風險表評價：隨機分配方法、分配隱藏情況、是否盲法、失訪情況、是否選擇性的報告結果、其他偏倚等。

1.5 統計學處理

采用Stata 12.0軟件進行Meta分析。計量資料采用標準均數差(Standardized mean differences，SMD)及95%可信區間(95%confidence interval，95%CI)表示，計數資料采用優勢比(Odds ratio，OR)及95%CI表示。異質性評估采用Q檢驗以及I2檢驗。根據異質性大小選擇固定效應模型或隨機效應模型進行統計量合并。異質性過大且經歸因分析后不適合做Meta合并的采用描述性分析。所有研究結果均為雙側檢驗，檢驗水平為0.05。必要時采用敏感性分析檢驗結果的穩定性。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初次檢出文獻844篇，根據系統評價的研究目的利用Endnote文獻管理軟件進行文獻篩選，剔除重復文獻后通過閱讀文章題目和摘要后得到31篇。進一步精讀全文后，依據標準確定最終納入的文獻為6篇[7-12]，共861例患者，其中手術組525例，微波消融組326例，見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入研究的基本特征和質量評價

所納入的6項研究中，研究的實驗組和對照組的患者的性別、年齡、腫瘤大小等差異無統計學意義，組間基線基本一致，符合預先設定的納入標準，具有良好的可比性。質量評價見表1。

表1 納入文獻的基本特征及質量評價

注：納入文獻質量評價中“分配隱藏”、“盲法”、“其他偏倚”情況均不清楚。

2.2 Meta分析結果

2.2.1術后住院時間

4項研究報道了患者術后住院時間。各研究間存在異質性(Chi2=22.10，I2=86.4%，P=0.000)，采用隨機效應模型進行meta分析，結果顯示：SMD=-1.960，95%CI：-2.488～1.433，P=0.000，差異有統計學意義，說明經皮微波消融組的術后住院時間明顯短于手術治療組，見圖2。

2.2.2術后并發癥發生率

5項研究報道了患者術后并發癥發生率。各研究間無明顯異質性(Chi2=4.61，I2=13.2%，P=0.330)，采用固定效應模型進行meta分析，結果顯示：OR=0.389，95%CI：0.244～0.620，P=0.000，差異有統計學意義，說明經皮微波消融組的術后并發癥發生率明顯少于手術治療組，見圖3。

2.2.3術后 1、2、3年生存率

6項研究報道了患者術后1年生存率。各研究間無明顯異質性(Chi2=0.02，I2=0.0%，P=1.000)，采用固定效應模型進行meta分析，結果顯示：OR=0.992，95%CI：0.813～1.210，P=0.936，說明兩組原發性小肝癌患者術后1年生存率比較，差異無統計學意義，見圖4。

3項研究報道了患者術后2年生存率。各研究間無明顯異質性(Chi2=0.01，I2=0.0%，P=0.994)，采用固定效應模型進行meta分析，結果顯示：OR=0.955，95%CI：0.666～1.370，P=0.804，說明兩組原發性肝癌患者術后2年生存率比較，差異無統計學意義，見圖5。

5項研究報道了患者術后3年生存率。各研究間無明顯異質性(Chi2=0.03，I2=0.0%，P=1.000)，采用固定效應模型進行meta分析，結果顯示：OR=0.937，95%CI：0.746～1.176，P=0.537，說明兩組原發性小肝癌患者術后3年生存率比較，差異無統計學意義，見圖6。

2.2.4術后1、3、5年無瘤生存率

3項研究報道了患者術后1年無瘤生存率。各研究間無明顯異質性(Chi2=0.01，I2=0.0%，P=0.994)，采用固定效應模型進行meta分析，結果顯示：OR=0.950，95%CI：0.738～1.223，P=0.692，說明兩組原發性小肝癌患者術后1年無瘤生存率比較，差異無統計學意義，圖7。

3項研究報道了患者術后3年無瘤生存率。各研究間無明顯異質性(Chi2=2.54，I2=21.4%，P=0.280)，采用固定效應模型進行meta分析，結果顯示：OR=0.737，95%CI：0.553～0.983，P=0.038，差異有統計學意義，說明經皮微波消融組的術后3年無瘤生存率低于手術治療組，圖8。

2項研究報道了患者術后5年無瘤生存率。各研究間無明顯異質性(Chi2=0.75，I2=0.0%，P=0.386)，采用固定效應模型進行meta分析，結果顯示：OR=0.751，95%CI：0.516～1.094，P=0.136，說明兩組原發性小肝癌患者術后5年無瘤生存率比較，差異無統計學意義，圖9。

圖2 兩組患者術后住院時間森林圖 圖3 兩組患者術后并發癥發生率森林圖

圖4 兩組患者術后1年生存率森林圖 圖5 兩組患者術后2年生存率森林圖

圖6 兩組患者術后3年生存率森林圖 圖7 兩組患者術后1年無瘤生存率森林圖

圖8 兩組患者術后3年無瘤生存率森林圖 圖9 兩組患者術后5年無瘤生存率森林圖

2.3 發表偏倚和敏感性分析

通過對納入研究漏斗圖分析結果顯示：經皮微波消融和手術治療的漏斗圖是基本對稱的，圖中散點全部分布于漏斗內，提示發表偏倚對Meta分析結果影響較小。

敏感性分析結果顯示：合并的OR值不隨任一篇文章剔除發生有統計學意義的改變。因此，從單向研究對總合并效應量的影響來看，meta分析結果是穩健的。

3 討論

經皮微波消融術作為四大消融技術(射頻、微波、激光、冷凍)之一，具有微侵襲、療效好、無放療化療毒副作用和最大限度保護患者免疫功能等特點，受到越來越多臨床醫醫師和患者的關注，且在肝癌治療中取得了較好的療效[13,14]。Poggi等[15]發現經皮微波消融治療3.1～5 cm小肝癌可到達90%完全消融率；許赟等[16]運用經皮微波消融治療5～6 cm的較大肝癌，首次腫瘤完全消融率為85.7%，二次消融后為100%；楊曉環[17]通過前瞻性多中心研究證實經皮微波消融術治療早期原發性肝癌具有良好的中期臨床療效。

Meta分析是研究系列臨床問題有效而公認的常用手段，王澤斌等[18]進行了微波消融與射頻消融治療治療原發性肝癌療效的Meta分析，Zhang等[19]應用Meta分析對微波消融和手術切除肝癌的有效性和安全性進行了比較。本研究首次對經皮微波消融和手術切除治療原發性肝癌的療效進行Meta分析，結果顯示：與SR組比較，PMAV組具有較少的術后并發癥和更短的術后住院時間，與Zhang等的報道一致，可能與PMAV微侵襲，最大限度保護正常肝組織，減少肝功能損傷有關[20]；PMAV組隊比SR組治療原發性肝癌術后1、2、3年生存率，術后1、5年無瘤生存率合并效應量差異無統計學意義，說明PMAV具有與SR相似的有效性，可能與今年來微波消融技術的改價促進其臨床療效相關[15]。

綜上所述，PMAV治療原發性肝癌取得了手術治療相當的有效性和安全性，且有術后并發癥發生率低、術后住院時間短等優點，是治療原發性肝癌的有效措施，特別是對嚴重肝硬化、門脈高壓患者、位置較深的局部腫瘤或多發病灶可作為首選治療方式。但本研究仍存在局限性：(1)納入的原始數據全部來自中國，可能存在潛在的偏倚。(2)由于各項研究報道的復發結局和時間結點不一致，本研究未能對腫瘤復發率這一重要指標進行合并分析。(3)術后5年無瘤生存率等幾項研究樣本量相對偏少，得出的分析結果可能受到影響，因此，本研究尚需更多高質量、多中心、大樣本的研究結果進一步證實。