重癥腦血管病營養治療相關感染病原菌譜及耐藥性研究現狀

張蕾　符浩　王全玉　楊瑩　朱會敏　丁里

隨著醫學水平的不斷發展，對重癥腦血管病的研究也越來越深入。重癥腦血管病患者基礎代謝率高、能量消耗大，機體應激強烈，內分泌嚴重紊亂，兒茶酚胺、腎上腺皮質激素及其他分解激素水平明顯升高，易并發胃腸功能及代謝紊亂、蛋白質分解加速、免疫功能下降、應激性高血糖等狀況[1]。同時患者因內臟低灌注，交感神經激活，兒茶酚胺增多，胃黏膜血管強烈持續收縮，應激引起垂體一腎上腺軸釋放大量糖皮質激素，使得胃運動減弱，胃酸排出延遲，影響胃黏膜愈合，從而易并發應激性潰瘍[2]。早期、充分的營養支持對提升重癥腦血管病患者機體營養狀況、增強免疫功能、有效避免感染具有重要作用。重癥腦血管病患者常常合并腦干功能異常而出現吞咽困難、意識障礙、高誤吸風險，臨床上常需鼻飼喂養。目前“首選腸內營養，腸內不足腸外補”的觀點已達成共識，兩種營養支持方式都能補充機體能量和氮源，糾正負氮平衡，利于創傷修復，促進患者恢復。腸內營養較腸外營養而言，有其優勢：①可改善和維持腸黏膜細胞結構與功能的完整性，維持腸道機械屏障、化學屏障、生物屏障和免疫屏障功能，防止細菌易位的發生;②營養物質經門靜脈系統吸收輸送至肝，使代謝更加符合生理，有利于肝的蛋白質合成和代謝調節;③刺激消化液和胃腸道激素的分泌，促進膽囊收縮和胃腸蠕動，減少肝、膽并發癥的發生;④在同樣熱量和氮水平的治療下，應用腸內營養病人體重的增長和氮潴留均優于腸外營養;⑤促進腸蠕動的恢復;⑥技術操作與監測簡單，并發癥少，費用低[3]。但部分重癥腦血管病患者由于胃腸功能紊亂，無法耐受腸內營養、需聯用或換用腸外營養，腸外營養多需留置深靜脈導管，目前尚無腸外營養輸注通路導管感染的報道。大量研究已證實，中樞神經系統（central nervoussystem，CNS）與胃腸道的雙向活動在腸道運動、吸收、分泌等中起有重要作用，有觀點認為腸道菌群可能作為一種內分泌組織，在應激反應中起關鍵的調控作用[4]。抑酸治療可改變胃內酸堿環境、導致細菌移位，質子泵抑制劑和H2受體拮抗劑是醫院獲得性肺炎的危險因素，不推薦常規預防使用[5]。

重癥腦血管病患者具有較高的感染風險，且由于其機體免疫力低下、侵襲性操作多、加之廣譜抗菌藥物的使用，屬于多重耐藥菌易感人群[6]，重癥腦血管病患者面臨的感染主要包括肺部感染、尿路感染、腸道感染和深靜脈導管感染，有報道稱神經內科重癥監護病房（NICU）感染病種分布以導管相關感染為主，包括呼吸機相關肺炎、導尿管留置及血管內留置導管相關感染等[7]。也有報道稱NICU感染以肺部感染及尿路感染最多見[8-9]。腸外營養支持相關深靜脈導管的感染發生亦有報道[10]。有研究顯示，腸內營養較腸外營養能降低肺內感染和肺內二重感染發生率，且肺內感染持續時間明顯縮短、患者因肺內感染病死率明顯降低[12]。但由于患者存在意識障礙、長期臥床以及咳嗽反射、吞咽反射減弱或消失，長期留置的鼻胃管、鼻腸管可能導致或加重患者的微誤吸以及細菌移位，進而誘發或加重肺部感染[13]。現有研究表明，神經疾病并發醫院獲得性肺炎的前5位病原菌為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌和金黃色葡萄球菌舊。也有研究顯示，NICU泌尿系感染常見的病原菌以大腸埃希菌為主[14]。由于胃內的酸性環境和小腸內的弱堿性環境，致病菌具有其特殊性。我們前期開展了部分研究，結果顯示：神經內科監護病房常見的感染病原菌依次為肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌[15]，目前尚缺乏系統的研究提示營養支持相關導管有無感染發生，感染病原菌分布如何，是否也存在多重耐藥菌的參與，其感染特點與其他部位的感染是否存在差異，其感染的病原菌與其他部位感染（尤其是肺部感染）的病原菌是否存在同源性等。研究上述問題，對于區分在神經重癥監護室發生的感染是特異性還是和一般院內感染無差異、NICU的感染是否需要特殊治療以及相關感染是否具有特殊的耐藥譜都具有重要意義，可指導臨床選用抗生素、減少濫用抗生素，減少治療費用、改善患者預后。

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