雙鋼板治療股骨髁間骨折的療效分析

顏斌　胡建斌　蔡秀華　鄧貴生　李貴振

摘要 目的：探討雙鋼板治療股骨髁間骨折C2/3型的療效。方法：收治股骨髁間骨折C2/3型患者28例，采取雙鋼板內固定術式，觀察治療效果。結果：手術時間短，出血量少，切口無感染，28例骨折均達到骨性愈合，膝關節功能好。結論：雙鋼板治療股骨髁間骨折具有固定穩定、骨折愈合快、可早期負重及功能鍛煉、膝關節功能恢復快、手術并發癥少的特點。

關鍵詞 雙鋼板;股骨髁間C2/3型骨折

股骨髁骨折較少見，約占全身骨折的0.4%。隨著社會的快速發展，尤其是交通業和建筑業的日益昌盛，股骨髁發病率呈現明顯增加趨勢，高能量損傷越來越多，加之損傷波及關節面，并可改變下肢軸線，這些都給治療帶來較大困難[1]，易引起骨折延遲愈合、不愈合、膝關節功能障礙。因而如何選擇有效的治療方法具有十分重要的臨床意義。隨著內固定物發展的不斷進步，雙鋼板治療股骨髁間C2/3型骨折受到創傷骨科醫師的重視。2012年1月-2017年1月收治股骨髁間C2/3型骨折患者28例，采取雙鋼板內固定治療取得滿意療效，報告如下。

資料與方法

2012年1月-2017年1月收治股骨髁間骨折C2/3型骨折28例，男22例，女6例;年齡22 - 66歲，平均44歲;其中左側6例，右側22例;墜落傷18例，交通傷10例。28例患者均獲得隨訪，隨訪12 - 18個月不等，回顧分析手術時間、術中出血量、切口感染情況、骨折愈合情況、手術并發癥情況、膝關節功能情況。

病例納入標準：①股骨髁間骨折C2/3型;②術前MRI排除半月板交叉韌帶內外側副韌帶損傷;③開放性股骨髁間骨折及合并血管神經損傷的不納入標準。

手術方法：仰臥位，置于可透視手術床，采用椎管內麻醉或氣管插管全麻，術肢消毒鋪巾，捆扎消毒止血帶，做膝前正中切口，長約12 cm，遠端止于髕韌帶內側止點，逐層切開，將髕骨翻向外側，屈膝顯露骨折，予以清理骨折斷端，生理鹽水沖洗干凈后，復位髁間骨折，臨時克氏針固定，小的骨塊可用上肢松質骨螺釘固定，髁間骨折復位滿意后復位髁上骨折，臨時克氏針固定，固定滿意后，外側置股骨髁上支持解剖鎖定鋼板，近端插入并經皮固定，內側置重建鋼板予以固定，檢查復位滿意、固定穩妥后碘伏鹽水、鹽水沖洗術野，置負壓引流，關閉切口，包扎。

圍手術期及術后處理：術前常規脛骨結節牽引，洗澡，備皮，術前30 min應用抗生素，術后24 h內追加1次，術后24 h拔出引流管，術后24 h持續氯諾昔康24 mg泵入，術后48 h疼痛減輕后主動行股四頭肌等長、踝泵及膝關節鍛煉，切口疼痛明顯減輕后逐漸加大活動量，2周拆線后扶拐不負重行走，6周后扶拐部分負重行走，8周扶雙拐完全負重行走;10周后扶單拐完全負重行走，12周后棄拐行走，每個月復查X線。

結果

手術時間：60 - 120 min，平均90min;失血量50 - 100 mL，平均70 mL。無針眼切口感染及骨髓炎發生，根據HSS膝關節功能評分系統（優：85 - 100分;良：70- 84分;可：60 - 69分;差：< 60分），本組病例95分14例，90分14例，平均92.5分。本組病例隨訪12 - 18個月，無內固定物斷裂，無骨不連發生。骨折愈合時間最快10周，最慢20周，平均16周。

討論

股骨髁間骨折治療方法分為保守治療及手術治療，對于無移位的骨折可選擇石膏或支具固定，對于需早期行膝關節功能鍛煉，可選擇切開復位內固定治療;有移位的骨折尚需選擇切開復位內固定。切開復位內固定的標準：①關節面解剖復位;②恢復股骨遠端的正常力線關系;③滿足術后功能鍛煉的堅強固定。

選擇合適的內固定物是治療成功的關鍵，股骨髁間骨折內固定物可選擇95。動力髁螺釘固定、股骨遠端外側髁支持解剖及鎖定鋼板、雙鋼板及髓內釘固定。95。動力髁螺釘固定是美國科學家最早進行推薦使用，隨后經過改進應用臨床[2]，操作相對簡單，但遠端髁間骨折因1枚拉力螺釘固定穩定性較差，往往需要輔助幾枚下肢松質骨螺釘固定，但在拉力螺釘固定的過程中骨塊間可產生加壓作用，可導致骨折移位而改變外翻角、股骨髁后傾角及髕骨關節面對合關系，同時單獨外側置板應將早期應力集中于外側，不能早期鍛煉和負重，易導致斷板;股骨遠端外側普通髁支持鋼板也存在著上述問題;股骨遠端外側鎖定型髁支持鋼板因鎖定支撐，避免關節面塌陷，也可避免骨折斷端的加壓而產生外翻角、髁后傾角改變，因固定穩定性明顯優于普通鋼板，但也存在著單獨外側置板應力集中于髁上，不能早期進行功能鍛煉和負重，避免鋼板斷裂而固定失效;股骨逆行髓內釘固定屬于中心性固定，符合生物力學固定，但不適合骨質疏松患者及髁間嚴重粉碎性骨折，易出現遠端鎖釘失效[3];雙鋼板固定（外側鎖定鋼板為主板，內側選用重建鋼板或直型限制性鋼板為輔助支撐固定）能很好維持解剖復位位置，呈現立體固定，固定穩定，極大地避免了骨折移位而改變股骨后傾角、外翻角、髕骨關節及股脛關節關系，可早期負重功能鍛煉，最大程度避免了關節僵硬。

手術要點及體會：①術前仔細閱片評估了解骨折分型，選擇合適的內固定物;②置入外側鎖定鋼板時近端盡量經皮插入固定，確定鋼板在股骨中間，避免近端固定困難;③復位順序遵照先髁間再髁上;④髁間骨折固定時選用小螺釘固定或克氏針臨時固定時要方便置板和固定，避免復位固定螺釘及克氏針影響置板及鋼板螺釘固定，優先選擇鋼板螺釘固定;⑤力爭解剖復位，維持好股骨外翻角、髁后傾角和關節對合關系;⑥切開時不能沿髕骨緣切開，避免關節囊修復困難;關節囊切開時，盡量做好標記，避免縫合關節囊時對合不準確;⑦合并滑膜炎時可術中將滑膜一并切除;⑧合并半月板交叉韌帶損傷時，術中盡可能I期修復。

綜上所述，雙鋼板治療股骨髁間C2/3型骨折具有固定穩定，骨折愈合快，可早期負重及功能鍛煉，膝關節功能恢復快，并發癥少，值得臨床廣泛推廣及應用。

參考文獻

[1]王亦璁，姜保國.骨與關節損傷[M].北京：人民衛生出版社，2012：1298-1307.

[2]楊紅偉，陳永飛.解剖鎖定鋼板治療股骨粗隆間骨折效果觀察[J].山東醫藥，2010，50（40）：102-104.

[3]范步新，劉書茂，賈金生，等.應用鎖定鋼板治療股骨遠端C型骨折[J].中國骨與關節損傷雜志，2011，26（6）：521-522.