用信息化技術支撐急性胸痛患者三級救治模式的研究

范海娜

摘要 近年來，建立急危重癥三級救治網絡越來越受到重視，對于急性胸痛患者而言，信息化技術的運用更是一大福音。急性胸痛主要有心源性胸痛、非心源性胸痛兩類，按照預后可分為致死性及非致死性，胸痛三聯征是診斷的要點。主要就急性胸痛診斷方法、急性胸痛嚴重等級及信息化技術用于急性胸痛患者三級救治模式等要點進行綜述。

關鍵詞 急性胸痛;信息技術;三級治療

胸痛是急診收治的常見危重癥表現之一，是許多高致死性疾病的首發癥狀，胸痛中心源性猝死危害最大。資料顯示，我國心源性猝死的發病率為41/100 000左右，以高壓力職業人群為主，青少年發病率明顯上升。除心源性猝死之外，肺動脈栓塞、主動脈夾層等也都對患者的生命安全造成了威脅。把握致死性疾病通常的治療時間窗，快速鑒別急性胸痛發病原因，把握治療時機，對于降低胸痛死亡率、改善患者預后具有非常重要的意義。

三級分診是指護士根據病情將病癥分為非重癥、普通重癥.危及生命急重癥，并根據病情的分級不同選擇不同的區域。一般患者由導診員護送至綠區，患者5 - 10 min內可以得到醫生的救治;普通重癥患者由導診員護送至黃區，患者2-5 min內得到救治，危及生命急重癥的患者通過綠色通道入紅區立刻搶救。

急性胸痛的概述

急診就醫中急性胸痛是常見原因，一定程度上也存在地域性，隨著我國老齡化加劇，急性胸痛患者逐年上升。急性胸痛前3位病因為急性冠脈綜合征（ACS）、肺動脈栓塞、急性主動脈夾層。急性胸痛死亡率高于其他癥狀急診入院者，在美國心肌梗死漏診是急診醫療糾紛的首位原因。ACS往往帶有心電圖的明顯改變、心絞痛癥狀，但并不是每位患者臨床表現都為典型性，通常臨床表現存在相似性也存在特異性，這就使得準確的診斷顯得十分重要。

急性胸痛診斷

經驗性診斷：醫師業務水平是造成院間急性胸痛診斷效用差異的主要原因6 中國社區醫師2019年第35卷第1期之一。經驗性診斷主要依賴于病史、臨床表現、危險因素等。經驗豐富的醫師鑒別急性胸痛的效率和準確度往往高于經驗不足的醫師。疾病診斷本身是一種循證的過程，不同醫師各種能力不盡相同，在思維評判、循證、把握診斷流程、收集信息等方面都具有差異性，這直接影響診斷水平[1]。

影像學檢查：影像學檢查是診斷急性胸痛的主要方法，首選的CT被廣泛用于胸痛的檢查，掃描速度快、成像質量高，TROCTA技術、MR技術、3D CEMRPA技術、超聲技術在影像學檢查方面也都有應用。

心電圖：心電圖在急性胸痛中的診斷價值非常高，在某些方面的價值更是不可替代。近年來，基于數字化管理，有效分析心電圖特征，輔助計算機診斷，診斷效率顯著提高。采用動態心電圖效率明顯上升，采用心電圖數字化診斷系統，更是明顯提高了工作效率和準確率[2]。

標志物檢查：標志物檢查主要是指血清標志物，已成為輔助診斷急性胸痛不可或缺的方法，常用的診斷標志物有心肌損傷標志物、炎癥標志物等。

急性胸痛的危險分層和臨床對策

當前，應用于急性胸痛危險分層的評分系統很多，比較常用的多來源于ACS的危險分層，雖然大多并非針對急性胸痛患者，但對于急性胸痛患者危險評估，國際和國內的指南多借用這種評分，常用的有GRACE評分和TIMI評分。需要特別提出，大多數的危險分層都是以ACS為基礎來評估高危患者，對于低危胸痛患者需參考HEART評分。

TIMl評分：TIMI評分共7個項目，每個項目1分，它是一個應用于胸痛患者危險分層及預測預后的危險評分系統。此評分所有數據來自心電圖和臨床特征，根據ACS疾病譜亞群其評分有所不同，推薦用于急診急性胸痛患者危險評分為UA/NSTEMl評分系統。簡單而容易獲得的特點使得其適合于急診室的應用，TIMl評分準確地對高危胸痛患者進行危險分層和預測已被證實。

GRACE評分：GRACE評分來源于前瞻性多中心的臨床研究，研究對象廣泛，都是全球的ACS注冊患者。通過連續性地全面評估，包括入院時評估和出院時及長期預后評估，符合臨床ACS患者的管理要求。GRACE評分變量涵蓋了年齡、血壓等多項心血管獨立危險因素，而且GRACE評分全部變量均為客觀指標[3]。

HEART評分：HEART評分首次以急診室胸痛患者作為研究對象進行危險評分，最大的優勢在于“病史”這一項，更加符合胸痛患者的早期危險分層流程。HEART評分的變量有病史，肌鈣蛋白、心電圖、年齡和危險因素。HEART評分每個變量有0、1、2分3個等級，不同于TIMI評分僅是二元變量而沒有權重程度的差別，HEART評分可以識別低風險患者幫助其早期安全出院，又能發現潛在高風險患者實現早期介入治療。急性胸痛2h快速診斷方案是由亞太9個國家和地區的ASPECT研究提出一種新的篩查方法，通過危險分類，可在入院后2h識別短期MACE，按照ADP分類為陰性的患者，預測其30d無MACE事件的敏感度和特異度均達99.7%。在整體上縮短胸痛患者的留院觀察時間，該方案值得借鑒和推廣，但是也存在一些爭議。用信息化技術支撐急性胸痛患者三級救治模式

救治時間對急危重患者本就十分重要，尤其是像急性胸痛這種疾病，在整個中國來說發病率比較高，如果發病之后得不到及時救治，后期治療效果影響非常明顯。

因此利用信息化技術，搭載網絡平臺建立三級救治網絡，打造急危重癥救治圈是關乎民生的大事實事。建立市、縣、鄉三級救治網絡體系，新建、完善城市社區衛生服務中心，建成基層急救網點、縣級急救中心，提升市級救治中心的救治能力，打造中心城區0.5 h、市域范圍2h急救國顯得十分重要和必要。

市級急危重癥救治中心醫院既要制定全市急危重癥相關規章制度、轉運、救治流程，還要承擔起協調市、縣、鄉三級救治網絡，對市級協同單位、縣（市、區）、基層急危重癥救治網絡人員開展培訓，提升救治網絡醫療衛生人員能力等方面的重任。

利用信息網絡技術，遠程會診信息平臺建成之后，市級急救中心可以同步會診縣級、甚至鄉級急救中心的患者，并可以現場進行實時指導。另一方面，各級急救體系還將配備一定數量的、具備救治能力的轉運型救護車。

三級救治網絡體系建成之后，就可以實現“資源共享、雙向轉診、急慢分治、上下聯動、信息互通”的救治模式，最大限度縮短急性胸痛救治時間，提升救治能力。

通過心電信息與網絡傳輸技術，以三級診療模式救治急性胸痛患者管理體系進行推廣示范，實現急性冠脈綜合征（ACS）的規范化管理。以建立區縣醫院胸痛中心為核心，帶動二級醫院、鄉鎮衛生院、社區醫院共同建立在冠心病防治方面的醫聯體，提高廣大醫務人員冠心病的防治水平。積極推動不具備急診PCI條件的醫院，開展就地30 min內溶栓治療，讓急性心肌梗死患者死亡率、致殘率明顯下降，減少醫療費用。通過三級醫院培養一批區縣級醫院的心血管專家團隊，讓胸痛患者在區縣救治有技術保障。提高各級醫院醫生對急性胸痛的診斷與鑒別診斷水平，建立胸痛中心的區縣，轄區內社區居民、農民對急性胸痛的認識水平顯著提高。我院創建國家級（基層版）胸痛中心，對胸痛的診斷、治療更加規范、合理、有效;急性心肌梗死的靜脈溶栓對提高基層急性心肌梗死搶救成功率提供了保證。

用信息化技術支撐急性胸痛患者三級救治模式方法實用，不僅流程合理，而且組織嚴密，有利于危重患者在短時間內得到急救，從而為挽救生命獲得了寶貴的時間，使工作人員能夠在不同區域，快速、準確地進行救治，為成功搶救危重患者提供了有利的條件，對臨床搶救成功率有重要意義。

參考文獻

[1]江慧琳，陳曉輝.重視急性胸痛的危險分層優化急性胸痛管理流程[J].中華急診醫學雜志，2015，24（7）：700-703.

[2]戎其飛，蘇思本.急性胸痛的危險分層和臨床對策[J]中國全科醫學，2002，5（12）：999-1002.

[3]葛振，費立博，張煒.急性胸痛患者心理狀態及臨床特征研究[J].臨床急診雜志，2014，15（3）：132-134.