右美托咪定聯(lián)合酮咯酸氨丁三醇預(yù)輔助麻醉用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)臨床評價(jià)*

戴潔群，周國霞，王 芳，姚毅真

（上海市第五人民醫(yī)院麻醉科，上海 200240）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）是膽道外科的常用術(shù)式，具有創(chuàng)口小、恢復(fù)快、出血量少等優(yōu)勢[1]，但術(shù)中二氧化碳?xì)飧辜坝坞x膽囊床的應(yīng)激反應(yīng)不容忽視，易引發(fā)術(shù)后疼痛及各種并發(fā)癥。若減少術(shù)中麻醉藥用量，會導(dǎo)致術(shù)中鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果不足，刺激性增加，但增加用量，易導(dǎo)致患者術(shù)后蘇醒延遲，反應(yīng)遲鈍[2]。預(yù)輔助麻醉是指在傷害性刺激作用于機(jī)體之前所采取的措施，可防止中樞和外周神經(jīng)敏感，進(jìn)一步消除疼痛和應(yīng)激反應(yīng)[3]。右美托咪定、酮咯酸氨丁三醇均為臨床麻醉常用藥物，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用。本研究中以右美托咪定聯(lián)合酮咯酸氨丁三醇對LC患者進(jìn)行預(yù)輔助麻醉，觀察了麻醉效果及患者的應(yīng)激反應(yīng)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：經(jīng)彩色多普勒超聲確診為良性膽囊病變；符合LC指征；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級；對本研究擬用藥物無禁忌證；手術(shù)均由同一組醫(yī)師操作。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有腹部大手術(shù)史；血液或消化系統(tǒng)疾病；自身免疫性疾??；妊娠期或哺乳期；心、肝、腎等臟器功能障礙；全身感染性疾病。

病例選擇與分組：選取醫(yī)院2016年8月至2017年10月收治的行LC患者100例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和研究組，各50例，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n=50）

1.2 方法

患者入院后行常規(guī)檢查，術(shù)前12h禁食，入室后開放靜脈通道，靜脈注射咪達(dá)唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20031071，批號為20150817，規(guī)格為每支5 mL∶5 mg）1 mg，以緩解緊張情緒，采用多功能監(jiān)測儀（美國Datex-Ohmeda公司）常規(guī)監(jiān)測的心電圖、心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、脈搏氧飽和度、腦電雙頻指數(shù)（BIS）。對照組患者給予酮咯酸氨丁三醇注射液（永信藥品工業(yè)＜昆山＞股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20090110，批號為 20140211，規(guī)格為每支 1 mL ∶30 mg）30 mg，研究組患者加用鹽酸右美托咪定注射液（四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20143195，批號為20160725，規(guī)格為每支 1 mL ∶0.1 mg）0.5 μg／kg，均于切皮前15 min靜脈注射。完成后開始麻醉，麻醉誘導(dǎo)方式：注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字 H20030197，批號為 20150824，規(guī)格為每支按C20H28N2O5計(jì) 1 mg）0.2 ～0.3 μg ／kg、依托咪酯注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H32022992，批號為 20150803，規(guī)格為每支 10mL∶20mg）0.2 ～0.4 mg／kg、苯磺順阿曲庫銨注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183042，批號為20160202，規(guī)格為每支5 mL ∶10 mg）0.15 mg／kg，誘導(dǎo) 5 min 后行機(jī)械通氣，建立氣腹，連接麻醉機(jī)，調(diào)整好呼吸參數(shù)，潮氣量7mL／kg，呼吸頻率12～16次／分，呼氣末二氧化碳分壓維持在35～45mmHg（1mmHg=0.133kPa），吸呼比 1 ∶2。麻醉維持方式：注射用鹽酸瑞芬太尼 0.1 ～0.2 μg／（kg·min）、丙泊酚乳狀注射液（西安力邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20010368，批號為 20150901，規(guī)格為每支 10mL∶100mg）50～150 μg／（kg·min），BIS 值維持在 40～60，術(shù)中定時(shí)追加苯磺順阿曲庫銨注射液0.05 mg／kg。手術(shù)結(jié)束時(shí)注射鹽酸昂丹司瓊注射液（成都平原藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20059328，批號為20160104，規(guī)格為每支2 mL∶8 mg）8 mg，術(shù)后觀察患者的恢復(fù)效果，待循環(huán)穩(wěn)定、呼吸平穩(wěn)即可拔除導(dǎo)管，觀察無異常后送回病房。

1.3 觀察指標(biāo)

血流動力學(xué)：于入手術(shù)室（T1）、切皮前（T2）、氣腹后（T3）、切膽時(shí)（T4）、手術(shù)結(jié)束（T5）時(shí)檢測 HR 和 MAP。

麻醉效果：于術(shù)后 1 h（T6）、術(shù)后 6 h（T7）、術(shù)后 12 h（T8）時(shí)采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分量表[5]對患者的鎮(zhèn)靜效果進(jìn)行評分，采用視覺模擬評分（VAS）對患者的鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行評分。Ramsay鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)，1分，煩躁不安靜；2分，安靜；3分，嗜睡、可聽從指令；4分，睡眠可喚醒；5分，呼喚后反應(yīng)遲鈍；6分，呼喚不醒。VAS評分總分0～10分，0分表示無痛，10分為難以忍受之痛。

應(yīng)激反應(yīng)：分別于T1，T4，T5時(shí)采集患者靜脈血各3mL，3 000 r／min離心10 min，取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測去甲腎上腺素（NE）水平，采用放射免疫法檢測皮質(zhì)醇（Cor）水平，試劑盒均來源于博士德生物科技有限公司；采用血糖儀（美國強(qiáng)生公司）檢測血糖（Glu）水平。

不良反應(yīng)：記錄術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行 χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，行t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2至表4。對照組出現(xiàn)寒戰(zhàn)2例、嘔吐1例，研究組出現(xiàn)寒戰(zhàn)2例、嘔吐和躁動各1例。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率相當(dāng)（6.00%比8.00%，χ2=0.154，P=0.695＞0.05）。

3 討論

LC已在臨床廣泛使用，然而二氧化碳?xì)飧箍蓪?dǎo)致患者動脈二氧化碳升高，腹內(nèi)壓驟增，同時(shí)使患者肺順應(yīng)性降低，引發(fā)血流波動，影響手術(shù)效果[6]。1913年，CRILE等提出了超前鎮(zhèn)痛概念，采用全身麻醉前行局部阻滯麻醉方式，該理論目前已較為成熟。手術(shù)疼痛是由手術(shù)創(chuàng)傷及手術(shù)創(chuàng)傷所釋放的化學(xué)物質(zhì)引起的，在手術(shù)創(chuàng)傷出現(xiàn)之前阻斷疼痛傳遞通路，可防止手術(shù)刺激向中樞傳遞及中樞神經(jīng)過敏化，從而降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，改善預(yù)后[7]。不同鎮(zhèn)痛藥物的超前鎮(zhèn)痛機(jī)制不同，如非甾體類藥物對已產(chǎn)生的前列腺素樣致痛物質(zhì)并無拮抗作用，但若在該類物質(zhì)產(chǎn)生前使用，可獲得一定鎮(zhèn)痛效果[8]。酮咯酸氨丁三醇是異丁芬酸類非甾體類藥物，其口服、肌肉注射、靜脈注射的利用度相當(dāng)，用藥后30 min起效，可維持鎮(zhèn)痛4～6 h[9]。動物試驗(yàn)表明，酮咯酸氨丁三醇的鎮(zhèn)痛效應(yīng)是其他非甾體類藥物的數(shù)倍[10]。右美托咪定是高選擇性的α2受體激動劑，研究表明，下腹部手術(shù)患者采用右美托咪定進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛，可降低不良反應(yīng)發(fā)生率，有效減輕術(shù)后疼痛[11-12]。因此，推測LC患者采用右美托咪定聯(lián)合酮咯酸氨丁三醇進(jìn)行預(yù)輔助麻醉，可獲得較好的麻醉效果。

表2 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（±s，n=50）

表2 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（±s，n=50）

注：與本組 T1時(shí)比較，*P ＜0.05。

組別Cor（pg ／mL） Glu（mmol／L） NE（pg ／mL）T1T4T5T1T4T5T1T4T5對照組研究組t值P值0.97 ± 0.12 0.95 ± 0.16 0.707 0.481 1.88 ±0.24*1.43 ±0.15*11.243 0.000 1.43 ±0.22*1.17 ±0.18*6.468 0.000 5.13 ± 0.51 5.17 ± 0.67 0.336 0.738 6.94 ±0.97*6.43 ±1.27*2.257 0.026 7.53 ± 1.23*6.62 ± 1.22*3.714 0.000 6.69 ±0.57 6.63 ±0.49 0.564 0.574 13.37 ±2.24*10.16 ±1.21*8.915 0.000 12.25 ± 2.31*9.27 ± 1.52*7.620 0.000

表3 兩組患者HR和MAP比較（±s，n=50）

表3 兩組患者HR和MAP比較（±s，n=50）

注：與本組 T1時(shí)比較，*P＜0.05；與對照組同時(shí)點(diǎn)比較，#P＜0.05。

組別HR（次 ／分） MAP（mmHg）T1 T2 T3 T4 T5對照組70.48 ±11.32 66.30 ±12.95 64.18 ± 10.65*63.90 ±9.42*90.21 ±10.25*研究組70.35 ±8.04 68.09 ±9.52*67.91 ± 7.86*#67.89 ±9.62*#68.56 ±6.48*#對照組84.18 ±8.55 83.01 ±9.04 78.98 ±9.13*77.85 ±10.12*95.93 ±3.09*研究組85.02 ±10.26 84.31 ±9.79*83.93 ± 11.09*#83.56 ±8.72*#84.71 ± 9.37*#

表4 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果比較（±s，分，n=50）

表4 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果比較（±s，分，n=50）

注：與本組 T6時(shí)比較，*P ＜0.05。

組別Ramsay評分 VAS評分T6T7T8T6T7T8對照組研究組t值P值1.63 ±0.12 2.12 ±0.16 17.324 0.000 1.56 ±0.15 2.29 ±0.17 22.768 0.000 1.67 ±0.25 2.37 ±0.18 16.068 0.000 3.14 ± 0.82 2.79 ± 0.22 2.915 0.004 3.86 ±0.75*3.18 ±0.24*6.106 0.000 2.57 ±0.65*2.16 ±0.20*4.263 0.000

本研究結(jié)果表明，相較于單用酮咯酸氨丁三醇，右美托咪定聯(lián)合酮咯酸氨丁三醇進(jìn)行預(yù)輔助麻醉可維持術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定。酮咯酸氨丁三醇主要通過抑制花生四烯酸的環(huán)氧合酶活性、膠原誘發(fā)的血小板聚集、前列腺素的合成，發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效應(yīng)；加之右美托咪定可通過激活位于下丘腦突觸后膜上的α2腎上腺素能受體，抑制神經(jīng)元興奮性，減少交感神經(jīng)輸出，進(jìn)一步穩(wěn)定應(yīng)激狀態(tài)下HR和MAP的異常波動[13-14]。研究還顯示，兩組患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平均提高，但研究組低于對照組。當(dāng)機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)時(shí)，Cor大量分泌，導(dǎo)致糖原分解，Glu升高，同時(shí)應(yīng)激狀態(tài)下交感神經(jīng)興奮性升高，NE水平急劇上升。分析上述水平改善更佳原因，這可能是由于α2腎上腺素能受體廣泛分布于中樞及周圍神經(jīng)系統(tǒng)，以及肝、腎和血管等部位，右美托咪定進(jìn)入機(jī)體后，通過影響神經(jīng)因子的分泌及攝取，減輕外周疼痛敏感狀態(tài)，起到超前鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，從而減輕機(jī)體應(yīng)激[15]。兩組患者 T6，T7，T8時(shí)，VAS 評分先升后降，研究組均低于對照組，同時(shí)，研究組不同時(shí)間點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評分均顯著高于對照組。表明上述復(fù)合麻醉鎮(zhèn)靜效果較佳，這是因?yàn)橛颐劳羞涠ㄗ鳛橐环N高選擇性的α2受體激動劑，可作用于全身的α2受體，可通過抑制中樞藍(lán)斑細(xì)胞，減少NE的釋放，競爭性結(jié)合α2受體，減輕交感應(yīng)激反應(yīng)，維持鎮(zhèn)靜作用，最終預(yù)防和減輕各種疼痛刺激。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率無顯著差異，提示右美托咪定聯(lián)合酮咯酸氨丁三醇進(jìn)行預(yù)輔助麻醉，不會增加不良反應(yīng)。

綜上所述，LC患者采用右美托咪定聯(lián)合酮咯酸氨丁三醇進(jìn)行預(yù)輔助麻醉，麻醉效果較好，可維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，且不增加不良反應(yīng)。