PTCD與ENBD對惡性梗阻性黃疸術前減黃效果的臨床比較

王雷，張向化，伍路，許志營，朱行伍

（東方肝膽外科醫院 肝外五科一病區，上海 201805）

膽總管惡性梗阻性黃疸主要由壺腹部癌、膽管下段癌、胰腺癌及其他轉移性癌等梗阻或壓迫導致膽總管狹窄或閉塞引起，臨床上早期缺乏特異性表現，膽汁淤積后期可引起全身皮膚及鞏膜黃染、皮膚瘙癢、小便發黃和陶土樣大便等臨床表現，同時可出現肝功能損害、膽道感染甚至肝功能衰竭，嚴重影響患者預后。對于影像學評估可切除的腫瘤患者常必須經過術前減黃治療才能創造手術機會；又因腫瘤病情發展快，較快的減黃能減少術前準備時間增加手術切除機會。經皮肝穿刺膽道引流術（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）和經內鏡鼻膽管引流術（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）目前均常規用于惡性梗阻性黃疸的術前引流，為了解PTCD及ENBD對膽總管惡性梗阻性黃疸引流效果，對我院相關病例進行回顧性分析，現總結報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集上海東方肝膽外科醫院2016年8月至2018年3月收治的經術后病理證實為惡性腫瘤梗阻或壓迫膽總管患者77例臨床資料，其中壺腹部癌12例，膽管下段癌27例，胰頭癌38例。根據當時減黃方式不同分為PTCD組和ENBD組，其中PTCD減黃41例，其中男23例，女18例，年齡45～73歲，平均（60.0±8.7）歲；ENBD減黃36例，其中男19例，女17例，年齡43～80歲，平均（60.5±9.4）歲。兩組患者治療前一般情況無統計學差異（P＞0.05），具體見表1。

表1 兩組患者治療前情況比較

1.2 操作方法

1.2.1 PTCD：經B超定位選擇合適穿刺位置，常規鋪巾消毒后，2%利多卡因5 mL局部浸潤麻醉，在B超引導下應用22 G EV針穿刺，超聲下見穿刺針到達擴張的肝內膽管內時拔出穿刺針內芯，抽吸出膽汁。后延穿刺針插導絲入膽管內，外固定導絲，拔出穿刺針外套管，將引流6 F豬尾巴導管沿導絲送入膽管內，進一步將其送入膽總管內。拔除導絲，抽出膽汁，固定引流管，X線下造影觀察有無造影劑外滲及導管末端位置，接無菌引流袋。

1.2.2 ENBD：先行經乳頭膽管插管，進行膽管造影明確狹窄部位、程度及長度。導絲穿過狹窄段，經造影導管插入導絲，超選至所需引流的膽管。退出導管，再經導絲逐漸將鼻膽管送至引流部位。在透視下邊插管邊退出內鏡，將鼻膽管從口中引出。另一導管引導將鼻膽管引出鼻孔，固定。

1.3 觀察指標

觀察可能影響患者引流效果的基礎疾病等一般資料、操作耗材費用、術后并發癥和術后第1、3、7天膽汁引流量、總膽紅素、γ-谷氨酰轉肽酶、谷丙轉氨酶水平。

1.4 統計學分析

所有數據應用SPSS 17.0統計軟件處理，計數資料采用卡方檢驗或Fisher確切概率法，計量資料采用t檢驗，其中膽汁引流量、總膽紅素、γ-谷氨酰轉肽酶、谷丙轉氨酶等指標采用重復測量的單因素方差分析，P＜0.05判定差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者操作耗材費用情況比較

PTCD組和ENBD組操作治療耗材費用分別為（2 943.6±412.5）元、 （5 792.2±312.2）元，差異有統計學意義（t=34.404，P＜0.05）。

2.2 兩組患者治療后梗阻及肝功能改善情況比較

PTCD組膽汁引流量高于ENBD組，差異有統計學意義（P＜0.05），血清總膽紅素、γ-谷氨酰轉肽酶、谷丙轉氨酶水平均低于ENBD組，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

2.3 兩組患者術后并發癥比較

PTCD組最常見的并發癥為出血（2例）、膽道感染（2例）和膽瘺（1例）；ENBD最常見的并發癥為胰腺炎（4例）、膽道感染（2例）和出血（1例），PTCD組和ENBD總并發癥率分別為12.2%（5/41）和19.4%（7/36），兩組總并發癥發生率無明顯差異（P＞0.05）。

表2 治療后兩組患者情況比較

3 討論

肝、膽、胰等部位的惡性病變常常引起惡性梗阻性黃疸，在臨床中較為常見[1]。惡性梗阻性黃疸多為無痛性黃疸，早期缺乏臨床癥狀，不易引起患者重視。由于膽總管惡性梗阻能進行性阻斷全肝膽汁排泄，就醫時往往膽紅素較高，肝功能明顯異常，大部分患者必須經過減黃治療才能創造手術機會。惡性梗阻性黃疸的治療原則是治療原發病、解除梗阻、通暢引流。采用何種引流能較快減黃，增加手術切除機會成為術者?？紤]的問題。

目前常采用ENBD及PTCD治療惡性梗阻性黃疸。ENBD的優點是經過人體的自然通道，可重復操作，缺點是導管反復經過腫瘤，有造成腫瘤出血、轉移風險；同時鼻膽管可引起膽管下端水腫，增加手術難度；且治療中如遇到乳頭部位病變、憩室旁或憩室內乳頭、胃畢II式術后等患者，尋找乳頭常常較困難，腫瘤壓迫或梗阻較緊密導致導絲難以越過膽管狹窄段等，因此對操作者技術水平要求較高。PTCD的優點是患者痛苦更小，對設備的要求較低，操作相對簡單；其缺點是對患者肝臟質地、腹水及肝內膽管擴張程度和走形要求較高。本研究病例經兩種治療方法后，均達到預期減黃效果并限期進行手術。本研究發現，PTCD相關治療費用明顯低于ENBD組，與蔣孫路等[2]研究結果不同。可能原因在于與本研究僅研究操作治療相關費用，且本研究中PTCD操作均在超聲引導下進行，不涉及DSA引導。本研究中PTCD組最常見的并發癥為出血、膽道感染和膽瘺，ENBD最常見的并發癥為胰腺炎、膽道感染和出血，這與蔣孫路等[2]研究結果基本相同。本研究發現PTCD組胰腺炎發生率為0，ENBD組胰腺炎發生率11%（4/36），主要與ENBD時機械損傷胰管開口及造影劑反復漏入胰管損傷胰腺有關[3-4]，但均為輕癥胰腺炎，經保守治療3～5 d均治愈。本研究中ENBD組和PTCD組均有2例出現膽道感染，經對癥治療后癥狀很快緩解，與Zhang等[5]、Nakai等[6]研究認為的ENBD后容易出現膽道感染結果一致。

本研究顯示PTCD治療組膽汁引流量明顯高于ENBD組，其他反映膽道梗阻程度的指標如γ-谷氨酰轉肽酶也下降更快，說明PTCD治療后膽汁引流更為通暢，能較快減黃，這跟王晨等[7]研究相似，筆者認為主要因素如下：（1）根據流體力學原理，距離越短、截面越大流量越大，即引流越通暢。PTCD引流管引流路徑較ENBD管短，PTCD引流管長25 cm，鼻膽管在體內長約70～80 cm，體外長約80～90 cm，共150 cm以上，遠長于PTCD管；（2）PTCD引流管內徑較大，PTCD管內徑1 mm，鼻膽管內徑約0.7 mm；（3）引流管孔位置不同，為防止導管滑脫，我們放置導管時常把更長引流管位于膽管內，因此PTCD管常末端管孔常在膽總管處，而ENBD管常在左肝管或右肝管，這也可能是ENBD引流稍差的原因之一。同時我們研究還發現，PTCD術后轉氨酶下降更快，表明PTCD減黃有利于肝功能恢復，這一點跟劉庚等[8]研究相符。同時，PTCD在ERCP操作失敗患者中的成功率高達90%以上[9]。近來也有學者認為胰十二指腸切除前行減黃治療可能會增加術后并發癥發生率[10]。但膽紅素較高伴肝功能異?；颊邞行g前減黃，主要因為淤積膽汁內高濃度膽鹽能損傷并抑制肝細胞活性，甚至誘導肝細胞壞死[11]。

本研究還有一些不足之處，比如統計分析術后并發癥時樣本量較小可能導致統計結果偏移，沒有排除操作者熟練程度等混雜因素、沒有進行多中心研究等等。但從本研究結果來看，PTCD對膽總管惡性梗阻患者無論是治療費用還是減黃效果都明顯優于ENBD，值得在膽總管惡性梗阻患者術前減黃時使用。