ANCA相關性小血管炎合并感染的致病菌譜及預后分析

常 潔 梁素忍 郭佳音 董少卿 郭志玲

抗中性粒細胞胞質抗體相關性小血管炎(antineutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis, AAV)是以血清中存在抗中性粒細胞胞質抗體(antineutrophil cytoplasmic antibody, ANCA)為主要特征性表現的一類疾病，病情進展迅速，累及多個臟器，需要長期治療，是臨床常見的危重癥疾病之一。最常見的受累器官是肺和腎臟[1]。由于AAV好發人群為中老年人，再加上AAV本身免疫功能紊亂以及大劑量激素和免疫抑制劑的應用，患者常常容易合并感染。一旦發生感染，治療極其困難，預后差，給臨床醫生帶來了不少的困惑和難度。AAV合并感染并發癥近年來也逐漸受到重視，但目前關于AAV合并感染患者的致病菌譜及藥物敏感分析方面的大樣本研究還比較少。鑒于此，本研究擬分析AAV合并感染患者的常見致病菌及藥物敏感情況，探討臨床特點以及影響預后的危險因素，從而為臨床的預防和抗感染治療提供合理依據，提高治療有效率，改善預后。

對象與方法

1.研究對象：收集1997年1月～2016年12月筆者醫院收治并確診的活動性AAV合并感染的患者資料共113例。

入選標準：AAV的診斷符合2012年Chapel Hill關于ANCA相關性小血管炎的診斷共識，即血清ANCA陽性，即cANCA+抗蛋白酶3抗體陽性或者pANCA+抗髓過氧化物酶抗體陽性，存在腎臟或其他臟器(如肺、皮膚、關節等)等活動性病變，并排除繼發性血管炎如過敏性紫癜、藥物過敏、腫瘤、冷球蛋白血癥等疾病[1]。

感染診斷：參照我國中華醫學會關于社區與醫院獲得性肺炎、尿路感染、腸道感染等的診斷和治療指南，結合患者臨床癥狀、體征、實驗室和微生物學檢查進行綜合判斷以上AAV患者是否合并感染。普通感染通過臨床表現，輔助檢查及體液培養進行診斷。特殊感染如結核分枝桿菌感染根據PPD皮膚試驗、T-SPOT試驗和抗結核治療的反應診斷。深部真菌感染診斷標準:患者有發熱、咳嗽、尿頻、尿急、尿痛、腹瀉等癥狀，且體液培養或活組織中發現真菌，可確診為深部真菌感染，如胸部X線片或CT提示間質性肺炎或伴偏心性空洞，高度懷疑肺部真菌感染。卡氏肺孢子蟲(pneumocystis carinii)感染：通過痰液和(或)肺泡灌洗液涂片或PCR檢查發現卡氏肺孢子蟲可明確診斷；對有免疫缺陷患者出現肺部X線或CT表現為磨玻璃影并逐漸進展為實變纖維化，臨床表現為發熱、呼吸困難，與體征不符者可疑診為卡氏肺孢子蟲肺炎(pneumocystis carinii pneumonia, PCP)。

2.收集臨床資料：收集入選患者的年齡、性別、AAV確診時間及病程、AAV類型、激素和免疫抑制劑治療方案(包括單用激素或激素聯合環磷酰胺、嗎替麥考酚酯、環孢素等免疫抑制劑，應用劑量及療程)等臨床資料，住院期間實驗室檢測患者血紅蛋白、血清白蛋白、血清肌酐水平、外周血CD4+T淋巴細胞計數、超敏C反應蛋白、降鈣素原等項目。

3.致病菌培養及藥敏試驗：在患者出現感染征象時及時留取血液及體液標本進行培養，包括痰標本、咽拭子標本、尿液標本、糞便標本、分泌物標本等。進行取痰時要求患者在其充分漱口后取清晨第1口痰，痰標本量控制在1ml以上，對于有氣管插管的患者采用一次性吸痰管通過其氣管插管或者氣管切開套管深部取痰。血培養采用法國生物梅里埃公司 BACT/Alert 3D全自動血培養儀及配套的血培養瓶分別進行需氧及厭氧菌培養。梅里埃公司全自動微生物分析儀進行藥敏分析鑒定。

對AAV合并感染的患者按照醫療常規進行抗感染治療：將激素和免疫抑制劑酌情減量或停用，根據病原菌培養結果及藥敏分析結果調整抗生素治療方案。出現呼吸衰竭患者及時進行呼吸機輔助呼吸及營養支持治療。需要透析患者根據病情及時進行血液透析或CRRT治療。統計所有患者感染的發生時間、部位、預后及轉歸。

結 果

1.臨床資料：113例AAV合并感染患者平均年齡為64.91±10.12歲，男、女性別比例為55∶58，其中65例為pANCA和抗髓過氧化物酶陽性，診斷為顯微鏡下多血管炎(microscopic polyangiitis, MPA)，占57.52%；37例為cANCA和抗蛋白酶3抗體陽性，診斷為肉芽腫性多血管炎(granulomatosis with polyangiitis, GPA)，占32.74%；11例為嗜酸細胞性肉芽腫性多血管炎(eosinophilic granulomatosis with polyangiitis, EGPA)，占9.73%。治療方案予以激素治療者(包括口服或靜脈潑尼松、甲基潑尼松龍、地塞米松等)共93例，占82.30%，其中單用激素治療者47例，聯合應用免疫抑制劑治療者(包括環磷酰胺、嗎替麥考酚酯、環孢素等)共46例，另有20例未應用任何激素和(或)免疫抑制劑治療，占17.70%。所有病例分別來自筆者醫院腎內科、風濕免疫科、呼吸科、急診科及重癥監護室。AAV合并感染患者基本臨床資料，詳見表1。

表1 AAV合并感染患者臨床資料

激素累計劑量計算方法：各種不同劑型及用法的激素均統一轉化為潑尼松后計算累計量，單位為mg。MPA.顯微鏡下多血管炎；GPA.肉芽腫性多血管炎；EGPA.嗜酸細胞性肉芽腫性多血管炎

2.感染的致病菌分析：在113例患者中，肺部感染85例，泌尿系感染 16例，腸道感染12例，以肺部感染占絕大多數，共占75.38%。對113例患者發生感染時進行體液致病菌培養，共計98例次，培養陽性的共55例次，培養陽性率為56.12%。其中，G+菌18例次，G-菌24例次，真菌感染8例次(曲霉菌3例次、白色念珠菌3例次、熱帶念珠菌1例次、近平滑念珠菌1例次)，混合感染5例次(表2)。另外，通過臨床及其他特殊檢查確診結核分枝桿菌3例次，病毒2例次，PCP 1例次，疑診真菌感染5例次。

表2 AAV合并感染患者致病菌的構成及比例

3.致病菌藥敏分析: 對培養標本進行致病菌藥物敏感分析，G+菌以葡萄球菌、鏈球菌和腸球菌為主，對萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧的敏感度最高，均為100%；其次是利福平和慶大霉素，敏感度分別為77.78%和72.22%；對克林霉素、苯唑西林及青霉素敏感度低，分別為16.67%、16.67%、11.11%(表3)。G-菌以克雷伯桿菌和腸桿菌為主，對美羅培南、亞胺培南、阿米卡星的敏感度分別為75.00%、70.83%、70.83%，其次為哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢吡肟，敏感度分別為 66.67%、62.50%、62.50%；對頭孢呋辛、頭孢噻肟敏感度較低，僅為 29.17%、37.50% (表4)。

表3 革蘭陽性菌的藥物敏感分析

表4 革蘭陰性菌的藥物敏感分析

4.AAV合并感染患者的預后分析:113例AAV合并感染患者均在筆者醫院給予積極正規治療，根據藥敏調整抗生素。治療后經追蹤隨訪，其中101例患者病情改善，12例患者最終死亡，均死于重癥肺炎。在死亡的12例患者中，真菌感染者6例，混合感染者2例，革蘭陽性菌感染者2例，革蘭陰性菌感染者1例，PCP 1例。在不同病原菌感染的預后方面，PCP和真菌感染預后最差。共8例確診為真菌感染患者，6例死亡，病死率達到75%。

AVV合并感染患者病情好轉組和死亡組在臨床指標方面的差異詳見表5。年齡、血紅蛋白水平、外周血CD4+T淋巴細胞計數及感染前3個月激素累計劑量上兩組比較，差異有統計學意義(P<0.05)，提示高齡、貧血嚴重、免疫功能低下以及激素用量大的患者預后不佳。進一步對以上因素進行多因素二分類Logistic回歸分析，結果提示血紅蛋白低的患者和外周血CD4+T淋巴細胞計數低的患者是AAV合并感染預后不良的危險因素(P<0.05,表6)。

表5 AAV合并感染患者病情好轉組與死亡組臨床指標的比較分析

表6 AAV合并感染患者預后影響因素的Logistic回歸分析

討 論

ANCA相關性小血管炎是臨床上好發于中老年患者的一類嚴重疾病，包括顯微鏡下多動脈炎(MPA)、肉芽腫性多動脈炎(GPA)和嗜酸性肉芽腫性多動脈炎(EGPA)。髓過氧化物酶(MPO)和蛋白酶3(PR3)是ANCA的主要靶抗原。AAV是常見的自身免疫性疾病，據報道在西方國家發生率僅次于類風濕關節炎[2]。在我國目前還缺乏大型流行病學研究統計研究，臨床上往往由于對其認識不夠以及其臨床表現的多樣性而漏診誤診，3個月內確診率不足50%。AAV累及腎臟可表現為血尿、蛋白尿，甚至急進性腎炎，累及肺臟則表現為咳嗽、咳痰、痰中帶血或者大咯血、呼吸困難等，除此之外，還可以表現為神經系統、消化系統癥狀以及發熱、乏力等非特異全身癥狀，病情往往發展迅速，預后極差。然而，近年來，隨著對AAV的認識和研究的逐漸深入，經過積極的治療后AAV的預后明顯改善，病死率大大下降。大劑量激素及免疫抑制劑的應用則是目前國際和國內指南中公認的治療方案，但隨之而來的并發癥尤其是感染也逐漸引起了重視[3]。

AAV合并感染的發生率很高，大約為26%～31%，而感染則是AAV患者最重要的死因[4,5]。McGregor等[6]發表的一項研究中顯示，對489例AAV患者平均隨訪2.8年，95%的患者存在腎臟損害，根據病情給予不同的免疫抑制劑包括激素、環磷酰胺、甚至利妥昔單抗等，在隨訪期間，大概有1/4的患者在第1年內出現嚴重感染。感染主要累及呼吸系統，其次是泌尿系統。Mohammad等[7]的研究也證實了血管炎患者中嚴重感染往往發生在確診后的半年內。一項類似的國內研究顯示，124例患者有44%的感染發生在第1年(69%發生在前6個月)[8]。筆者的研究結果顯示，113例AAV患者合并感染的部位仍以肺部感染最多(75.38%)，其次是泌尿系感染(15.38%)和腸道感染(9.23%)。感染發生的平均時間為6.26±4.15個月，激素治療后4.28±2.87個月，這和國內外的研究結果基本一致。肺部易合并感染的原因考慮有以下幾方面因素：(1)由于AAV本身好發于老年人，往往基礎病多，且大多存在腎功能不全，為感染易患人群[9]。(2)AAV病變累及肺部小血管造成的滲出性炎性病變，肺部天然屏障受損，易作為病原菌的良好培養基。(3)AAV往往病情發展迅速，為控制血管炎病變進展，治療上多數患者需應用激素及免疫抑制劑，而激素及免疫抑制劑的應用更加降低了患者本身的免疫力，增加了感染的發生率[10]。

本研究發現AAV合并感染的最常見病原菌為革蘭陰性菌，包括克雷伯桿菌屬、腸桿菌屬等，其次為革蘭陽性菌，以葡萄球菌屬比例最高，另外，真菌感染比例高，達到14.55%。國外研究報道，金黃色葡萄球菌是分離出的最常見病原體[10]。另一項國外研究顯示，AAV 患者感染病原體主要為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌和金黃色葡萄球菌[11]。一項國內研究顯示，最常見的感染病原體為細菌和真菌，感染的細菌種類主要為金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和大腸埃希菌[9]。筆者研究與上述研究雖略有不同，但大體一致。需要注意的是，真菌感染的比例較文獻報道高，提示真菌感染在AAV患者合并感染的病原菌中不容忽視，需要提高警惕。

AAV合并感染往往起病急、發展快、病情較重，病原菌培養往往時間較長，且陽性率不高，故而多數患者需要在感染起始時即給予正規有效的經驗性抗生素治療。筆者研究通過分離培養感染患者的體液及血液標本得到了相對可靠的藥敏分析結果，對AAV合并感染患者的治療具有非常有意義的臨床指導價值。研究發現抗感染治療首要考慮的抗生素需覆蓋革蘭陽性菌尤其是金黃色葡萄球菌和包括針對克雷伯桿菌和腸桿菌屬的革蘭陰性菌。G+菌對萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧的敏感度最高，均為100%；其次是利福平和慶大霉素，而G-菌對美羅培南、亞胺培南和阿米卡星的敏感度最高，因此在經驗性抗生素選擇方面，建議一旦確定感染，宜聯合以上強有力的敏感抗生素強化抗感染治療，早期控制，方能改善預后。

此外，筆者還針對影響感染患者的預后因素進行了統計學分析。研究結果表明，病情好轉組和死亡組患者在年齡、血紅蛋白水平、CD4+T淋巴細胞計數及感染前3個月激素累計劑量方面比較，差異有統計學意義(P<0.05)。Logistic回歸分析結果提示血紅蛋白低的患者和外周血CD4+T淋巴細胞計數低的患者是AAV合并感染患者預后不良的危險因素。貧血嚴重和免疫功能低下的患者更易合并感染，合并感染后易發展為重癥感染，預后差。有研究報道89%的AAV患者的感染與激素有關，激素劑量減少后感染率隨之下降[17]。血管炎患者本身免疫力差，而大劑量的激素及免疫抑制劑應用則使患者更加處于嚴重免疫功能低下的高危狀態，易合并機會性感染，是預后不良的危險因素[18]。本研究有一部分患者由于高齡或者家庭等各方面因素未使用激素及免疫抑制劑治療，在合并感染后治療難度相對較小，預后也較應用大劑量激素者略好。因此，如何在AAV中權衡激素及免疫抑制劑的應用療程及劑量目前還是一個值得商榷的問題。值得注意的是，在治療的同時致力于加強營養支持、糾正貧血等措施對于改善預后是有積極意義的。

綜上所述，AAV患者易合并感染，以肺部感染多見，感染的微生物以細菌多見，但需小心警惕機會性病原微生物感染如真菌和PCP，病死率高，預后極差，必要時需預防用藥。貧血和免疫功能低下的感染患者預后差。本研究總結分析了AAV患者感染的病原微生物學、臨床特點及預后影響因素，為感染的防治提供了科學依據。但由于本研究為單中心研究，存在樣本量不足以及研究方法的局限，因此還需進一步開展大樣本、多中心的臨床研究驗證。