微刺激促排卵在卵巢低反應不孕患者中的應用

莫莉菁，付偉平，朱琴，王麗萍

(嘉興市婦幼保健院生殖醫學中心，嘉興 314000)

隨著輔助生殖技術的發展，超促排卵的方案越來越多樣化，臨床醫師所要解決的關鍵問題是能否在獲得優質卵母細胞和胚胎的同時，避免一系列并發癥的發生，選擇對患者最便捷、最經濟的促排卵方案。近年來，微刺激促排卵方案因其“用藥輕微、安全、高效”的特點，應用越來越廣泛[1-2]。本研究對行微刺激促排卵方案的患者，與其自身一年內行其他常規方案促排卵周期的臨床及實驗室資料進行回顧性分析。探討靈活多樣的微刺激促排卵方案與其他常規促排卵方案在不同卵巢低反應(POR)患者行IVF/ICSI-ET中的臨床應用價值。

資料與方法

一、研究對象

選取2016年1月至2017年12月在嘉興市婦幼保健院生殖中心行IVF/ICSI-ET治療，1年內分別行微刺激方案及其他常規方案促排卵的患者，對前后兩個治療周期進行自身對照研究分析。根據患者不同情況分為兩組：預期POR組，共70例；納入標準：(1)年齡≥40歲或者有POR其他危險因素；(2)既往POR史：常規刺激獲卵數<5個；(3)一個異常卵巢儲備試驗結果[基礎竇卵泡數(AFC)<5～7個或抗苗勒管激素(AMH)0.5～1.1 ng/ml]，以上3條至少符合2條。未預期POR組，共32例；納入標準：(1)年齡<40歲且AMH≥1.1 ng/ml，雙側卵巢AFC>7個；(2)前次周期采用其他常規方案促排結局不佳(未獲卵或無可利用胚胎)后改行微刺激方案。并根據不同的促排卵方案進行亞組分析。

二、研究方法

1.靈活微刺激方案：于月經第2～3天起予口服枸櫞酸氯米芬片(CC，廣州康和藥業) 50 mg/d或芳香化酶抑制劑(LE，江蘇恒瑞藥業) 2.5 mg/d直至HCG日，月經第5天起加用尿促性腺激素(HMG，廣州麗珠制藥)肌肉注射。當LH>10 U/L時，加用西曲瑞克(思則凱，皮爾法伯制藥，法國)皮下注射，0.25 mg/d，直至HCG注射日。

2.其他常規促排卵方案：(1)長效長方案：前1月經周期第3天注射長效促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a，雪蘭諾，瑞士)3.75 mg，GnRH-a降調后28～40 d，根據激素值及竇卵泡直徑大小予促性腺激素(Gn)啟動。(2)短效長方案：從前 1 個月經周期的黃體中期或月經第3天開始注射短效GnRH-a(曲普瑞林，雪蘭諾，瑞士)0.1 mg/d，降調節 14 d，降調滿意后GnRH-a劑量減半，同時予Gn啟動。(3)短方案：從月經第2日開始注射曲普瑞林0.1 mg/d至HCG日，月經第3天起予Gn啟動。(4)拮抗劑方案：月經第3天起予Gn啟動，B超監測主導卵泡直徑達到14 mm時予思則凱0.25 mg/d皮下注射至HCG日。

3.取卵及授精：(1)微刺激方案：當至少1個卵泡直徑≥18 mm且每個成熟卵泡血中雌二醇(E2)值達到732 pmol/L時，予肌肉注射HCG 10 000 U(廣州麗珠制藥)，36 h后取卵。(2)其他方案：當有2～3個卵泡直徑≥16 mm時當晚皮下注射重組人絨促性素針(廣州麗珠制藥)250 μg，36 h后取卵。取卵后根據精子情況或既往受精情況采用常規IVF或ICSI授精。

4.檢測指標：比較每例患者前后兩次促排卵周期促排卵結局情況(Gn天數，Gn總量，HCG日E2水平，獲卵數，MⅡ卵數，2PN數，可利用胚胎數，優胚數，正常受精率，可利用胚胎率，優胚率)。統計微刺激周期在注射HCG日之前出現血LH>10 U/L的患者，將出現LH>10 U/L的患者與LH<10 U/L的患者進行比較(獲卵數，MⅡ卵數，2PN數，優胚數，MⅡ卵率、正常受精率以及優胚率)。優質胚胎標準：體外培養胚胎3 d，根據胚胎卵裂球數目、形態、大小是否均勻及有無碎片進行胚胎質量評估，分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級胚胎，其中6細胞及以上的Ⅰ、Ⅱ級胚胎為優質胚胎。

三、統計學方法

結 果

一、研究對象基本情況比較

納入的70例預期POR組患者平均年齡(35.91±5.32)歲、不孕年限(5.09±4.98)年、體重指數(BMI)(21.80±3.10)kg/m2、基礎FSH (8.19±3.26)U/L，AFC(5.46±2.41)個，AMH(0.81±0.55)ng/ml。納入的32例未預期POR組患者平均年齡(30.9±4.07)歲、不孕年限(3.22±2.52)年、BMI(21.48±2.76)kg/m2、基礎FSH(6.54±1.77)U/L，AFC(8.75±3.48)個，AMH(2.28±1.38)ng/ml。

二、兩次促排卵周期結局比較

1.預期POR組：納入患者均先行常規促排卵方案(14例長效長方案，1例短效長方案，18例短方案，37例拮抗劑方案)，第2周期進行靈活微刺激方案。70例患者共140個周期，常規周期中有5例患者取消周期(2例卵泡發育慢、1例出現小卵泡黃素化，1例E2水平下降，1例早發LH峰排卵)。微刺激周期中1例患者出現早發LH峰排卵而取消周期。最終有64例患者的前后兩個治療周期均進行取卵，其中5例未獲卵(1例微刺激周期，4例常規促排周期)，59例患者前后兩個治療周期均有獲卵。

微刺激與其他常規促排卵周期比較，Gn天數、Gn總量降低，而MⅡ卵率、正常受精率顯著升高，差異均有統計學意義(P<0.05)；兩個周期的HCG日E2水平、獲卵數、MⅡ卵數、2PN數、優胚數、可利用胚胎數以及優胚率、可利用胚胎率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)(表1)。

表1 預期POR組兩次促排卵周期結局比較[(-±s)，%]

注：與常規促排卵周期比較，*P<0.05

預期POR組的70個微刺激周期中，有10個周期在注射HCG日之前出現血LH>10 U/L。LH>10 U/L周期與LH<10 U/L周期相比，獲卵數、MⅡ卵數、2PN數、優胚數，MⅡ卵率、正常受精率以及優胚率，差異均無統計學意義(P>0.05)(表2)。

2.未預期POR組：納入患者中有7例患者前次周期常規方案促排結局不佳(未獲卵或無可利用胚胎)均先行靈活微刺激方案，第2周期再進行常規促排卵方案(2例長效長方案，5例短效長方案)。其余25例患者均先行常規促排卵方案(5例長效長方案，7例短效長方案，5例短方案，8例拮抗劑方案)，第2周期進行靈活微刺激方案。32例患者共64個周期，無取消周期，均有獲卵。

微刺激與其他常規促排卵周期比較，Gn天數、Gn總量顯著降低，差異均有統計學意義(P<0.05)；兩組HCG日E2水平、獲卵數、MⅡ卵數、2PN數、優胚數、可利用胚胎數以及MⅡ卵率、正常受精率、優胚率、可利用胚胎率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)(表3)。

未預期POR組32個微刺激周期中，有5個周期在注射HCG日之前出現血LH>10 U/L。LH>10 U/L組與LH<10 U/L組相比，獲卵數、MⅡ卵數、2PN數、優胚數，MⅡ卵率、正常受精率以及優胚率，差異均無統計學意義(P>0.05)(表4)。

表2 預期POR組微刺激周期中注射HCG日前不同LH水平患者的促排卵結局比較 [(-±s)，%]

表3 未預期POR組兩次促排卵周期結局比較[(-±s)，%]

注：與常規促排卵周期比較，*P<0.05

表4 未預期POR組微刺激周期中注射HCG日前不同LH水平患者的促排卵結局比較 [(-±s)，%]

討 論

微刺激方案是指不進行垂體降調節，直接采用CC、LE或聯合Gn，抑制雌激素負反饋，促進下丘腦釋放FSH及LH，減少外源性Gn的用量，促進卵泡生長及卵母細胞成熟，繼而行IVF/ICSI-ET的一種促排卵方案。有研究指出，卵巢刺激可能會影響胚胎的非整倍體率，減少藥物的干預時間及劑量可以使卵泡更好地經過自然選擇，獲得高質量的卵母細胞，因此認為微刺激可以降低非整倍體的卵母細胞比例[3]。所以，對卵巢輕微刺激的微刺激方案，因其“安全、高效、少干擾”的特點，開始受到越來越多學者的關注。

在超促排卵前，結合患者的年齡、AMH、卵巢基礎卵泡數以及既往超促排卵史，可以發現和診斷POR。POR是卵巢老齡化和卵巢儲備降低的早期征象。微刺激經常被用于POR患者，它能夠成功的基本理念就是，溫和的卵巢刺激只會使含有更優質卵母細胞、更健康的卵泡被刺激后發育[4]。一項隨機對照研究(RCT)發現盡管常規IVF獲得的胚胎數是微刺激IVF的兩倍，但兩組獲得的整倍體胚胎數并無明顯差異[5]。另有研究指出，在卵巢儲備功能減退(DOR)患者中，CC+Gn方案的平均獲卵數與高劑量刺激方案相似[6]。曹蓓等[7]對高齡POR婦女進行常規促排卵方案和微刺激方案比較，發現微刺激方案不僅獲得了更多的可利用胚胎數和優胚數，正常受精率也明顯提高。本研究也得出類似結果，在預期的POR患者中，微刺激方案能夠在獲得與常規促排卵周期相似的卵母細胞數目的同時，提高MⅡ卵率，且使得正常受精率提高，這提示微刺激方案能獲得相對質量更好的卵母細胞。有研究認為微刺激方案能夠影響胚胎的非整倍體率，在減少藥物干預時間和劑量的基礎上，促進卵泡更好的通過自然選擇而獲得高質量卵母細胞。此外，該刺激方式更為溫和，不僅能減輕患者痛苦，而且也降低了患者承擔的醫療費用，從而提高患者臨床治療依從性[8]。Lazer等[9]的回顧性研究發現相比高劑量Gn的拮抗劑方案，LE加低劑量Gn方案可以使DOR患者獲得更高的活產率。一個在DOR患者中的大型RCT指出，與大劑量Gn的GnRH-a方案相比，連續的CC+Gn方案在顯著減少治療費用的同時并不影響妊娠率[10]。在我們的研究中，未涉及到種植率、臨床妊娠率及活產率，這些數據需要進一步大規模的RCT來證實。

對年輕、卵巢儲備功能正常的患者在實施輔助生殖助孕治療時，應個體化決定是否使用微刺激方案。有研究指出，年輕、卵巢反應好的患者在行IVF時，微刺激方案和FSH小起始劑量的長方案相比，兩組的獲卵數、受精率、優胚數、種植率、妊娠率和累積的“新鮮加冷凍”的胚胎移植成功率是相似的，但微刺激方案的總FSH使用劑量和E2峰值要更低[11]。同樣地，越來越多的證據表明和DOR患者一樣，卵巢儲備功能正常的患者采用微刺激方案不會影響活產率。Baker等[12]對于美國輔助生殖技術數據庫的658 519例新鮮IVF周期的分析研究指出，對所有年齡段的患者來說，不論獲卵數的多少或者患者預后的好壞，Gn的劑量和活產率之間都是相反的關系，即隨著FSH使用劑量的增加活產率顯著降低。而微刺激方案可以幫助卵巢功能正常的患者在短時間內獲得妊娠，平均獲得妊娠的時間是2.4個月，累積活產率達到70%[13]。本研究中，未預期POR組患者均是年輕且卵巢儲備功能正常，但前次周期采用其他常規方案促排結局不佳后改行微刺激。本研究結果顯示，對于這些未預期的POR患者，微刺激方案的HCG日E2水平、獲卵數、MⅡ卵數、2PN數、優胚數、可利用胚胎數以及MⅡ卵率、正常受精率、優胚率、可利用胚胎率，與其他常規方案相比沒有顯著差異(P>0.05)。提示微刺激方案并不能顯著改善卵巢儲備功能正常但獲卵少、受精率低、胚胎質量不佳患者的IVF/ICSI-ET的預后結局。對于卵巢刺激的一次偶發POR可能是偶然事件，如果增加FSH/HMG起始劑量或者再次采用相同的刺激方案也可能不會發生POR。但是不管是在預期的POR組還是在未預期的POR組，微刺激方案的Gn干預時間和劑量均顯著降低。微刺激Gn用量的減少，可以在減少患者痛苦的同時減輕患者的經濟負擔，從而提高患者的臨床依從性，進行重復周期來縮短獲得妊娠的時間。

微刺激促排卵期間，由于垂體功能未被抑制，血清LH水平接近于生理狀態，卵泡發育過程中長期暴露于高LH濃度時，可能會抑制顆粒細胞增殖，誘導未成熟卵泡閉鎖及早發的卵泡黃素化，使卵母細胞和胚胎質量受損。但本研究結果顯示，在高LH水平下，并沒有影響卵母細胞的正常發育及胚胎的質量，患者仍有滿意的MⅡ卵率、正常受精率及優胚率。

微刺激方案的另一缺點可能是具有更高的周期取消率，主要是因為低反應和提前排卵。持續使用CC到HCG日可以抑制LH峰而防止早排卵[14]，也可以適時應用拮抗劑抑制提前升高的LH峰，減少提前排卵的機會。Matsaseng等[15]的研究報道，在卵巢儲備功能正常的患者中微刺激IVF比常規IVF具有更高的周期取消率。但是，也有另外一些在卵巢儲備功能正常患者中的RCTs研究，并未發現微刺激IVF的周期取消率比常規IVF高[16-17]。最近，大部分在DOR患者中的RCTs發現，微刺激IVF和常規IVF的周期取消率相似[9-10，18-19]。本研究中，微刺激方案預期的POR組中，只有1例取消周期，在未預期的POR組中，無取消周期。

綜上所述，本研究結果再次證明了微刺激方案對于預期的POR患者具有一定的優勢，可以獲得較高的MⅡ卵率和正常受精率。而對于卵巢儲備功能正常但前次其他常規方案促排結局不佳的患者，微刺激方案可以減少Gn的天數和劑量，但并不能改善其助孕結局。