促排卵周期胚胎移植后黃體支持藥物減量時間對妊娠結局的影響

劉琨，張學紅*，賈學玲，馬曉玲，石馨，趙麗輝，張瑞

(1.蘭州大學第一醫院生殖醫學專科醫院，蘭州 730030；2.甘肅省生殖醫學與胚胎重點實驗室，蘭州 730030)

IVF/ICSI-ET促排卵周期中，由于降調節藥物的使用及取卵后顆粒細胞的大量丟失，容易導致黃體功能不足。因此，取卵后一般常規予以黃體酮類藥物進行黃體支持。目前對于黃體支持的藥物類型、劑量研究較多，但黃體支持應該持續應用多長時間，何時可以開始減藥或停藥則研究較少。本研究回顧性分析IVF/ICSI-ET助孕妊娠患者黃體支持藥物的停藥時間與妊娠結局的相關性，以期對黃體支持的臨床應用提供參考。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析2016年1～12月在蘭州大學第一醫院生殖醫學專科醫院行IVF/ICSI-ET助孕并獲得臨床妊娠的600例患者的臨床資料(共600個周期)。根據妊娠后黃體支持減藥方案的不同分為2組：早期減藥組(296例)和常規減藥組(304例)。

納入標準：(1)取卵周期采用標準的黃體期長方案、拮抗劑方案、改良超長方案行控制性超促排卵，行常規IVF或ICSI授精；(2)完成新鮮胚胎/囊胚移植；(3)女性年齡<38歲；(4)黃體支持遵從兩個分組用藥；(5)確定臨床妊娠。

排除標準：(1)胚胎植入前遺傳學診斷/篩查(PGD/PGS)周期；(2)自然周期；(3)宮外妊娠/宮內外同時妊娠者；(4)生化妊娠者。

二、研究方法

1.促排卵方案：按照本生殖專科常規，根據患者具體情況選擇超促排卵方案，包括黃體期長方案、改良超長方案及拮抗劑方案。

2.胚胎移植：按照Peter卵裂期胚胎評分系統[1]評估第3天(D3)胚胎質量，1級、2級和3級胚胎為可移植胚胎，2級及以上胚胎為優質胚胎；采用Gardner評分系統[2]對D5囊胚進行評分，3-4BC及以上為可移植囊胚，3-4BB及以上為優質囊胚。所有周期均移植1～2枚胚胎/囊胚。

3.妊娠的判斷及監測：胚胎移植后14 d檢測血清β-HCG、E2、P，血清β-HCG>5 U/L為生化妊娠；生化妊娠者于移植后30～35 d行陰道B超，可見明確的宮內妊娠囊者確定為臨床宮內妊娠。

4.黃體支持方案及分組：取卵當日術后開始給予口服地屈孕酮(達芙通，雅培，上海)10 mg，tid，取卵第2日陰道放置黃體酮軟膠囊(安琪坦，Utrogestan，法杏公司，法國)200 mg，tid，部分患者因檢測血清β-HCG日的β-HCG不足100 U/L，補充添加人絨毛膜促性腺激素(HCG，珠海麗珠)2 000 U/次肌肉注射，每3日1次，共3次；和/或血清P不足31.8 nmol/L時，補充黃體酮(黃體酮注射液，浙江仙琚)20～40 mg肌肉注射，qd，直至臨床妊娠檢測日。黃體支持減藥方法為：早期減藥組在移植后35～42 d(孕7～8周)減藥；常規減藥組在移植后65～70 d(孕11～12周)開始減藥。均先減口服地屈孕酮，3～5 d后減陰道用藥安琪坦，每3天減單個藥物總量的1/3。

三、評價指標

胚胎種植率=宮內孕囊數/移植胚胎數×100%；早期流產率=孕12周以內胚胎停止發育例數/臨床妊娠例數×100%；中期流產率=孕12～28周流產例數/臨床妊娠例數×100%；早產率=孕28～37周例數/臨床妊娠例數×100%；活產率=分娩存活胎兒例數/臨床妊娠例數×100%。

四、統計學分析

結 果

一、兩組患者的一般情況及基礎資料比較

早期減藥組296例，添加HCG者21例，補充黃體酮者6例，黃體支持藥物全部減完(即停藥)在移植后47～59 d(孕9～10周)。常規減藥組304例，添加黃體酮者23例，黃體支持藥物減完(即停藥)在移植后77～82 d(孕13～14周)。兩組患者的平均年齡、不孕年限、體重指數(BMI)等各參數比較均沒有顯著性差異(P>0.05)(表1)。

二、兩組患者的胚胎發育情況比較

兩組患者的獲卵數、MⅡ卵率、2PN率、卵裂率、優質胚胎率比較均沒有顯著性差異(P>0.05)(表2)。

三、兩組患者妊娠結局比較

早期減藥組和常規減藥組胚胎移植后14 d血清HCG、E2水平比較無顯著性差異(P>0.05)，因部分患者血清P>187 nmol/L不顯示具體數值，故沒有納入統計。兩組患者的胚胎種植率、胚胎停育率、中期流產率、早產率、活產率比較均沒有顯著性差異(P>0.05)(表3)。

表1 兩組患者一般情況和基礎資料比較(-±s)

表2 兩組患者胚胎發育情況比較(-±s)

表3 臨床妊娠結局比較[(-±s)，%]

討 論

早在1949年，人們就已經認識到月經周期縮短會因P生成不足而導致黃體缺陷，增加早期妊娠流產率。而外源性補充黃體酮可以糾正黃體功能不足，改善妊娠結局[3-4]。隨著IVF技術的出現，研究發現幾乎所有的IVF刺激周期都可能發生黃體缺陷[5]，對于其可能原因一直存在不同的觀點。最初，研究認為因為取卵導致大量的顆粒細胞丟失使得合成P的黃體來源不足[6]。后來，Smitz等[7-8]研究認為為了抑制自發的LH峰而使用GnRH-a降調節，使得垂體功能長期被抑制而無法恢復，從而導致黃體功能不足。也有學者認為IVF刺激周期使用HCG扳機促進卵母細胞成熟的同時，可能通過短反饋途徑抑制LH生成繼而導致黃體缺陷[9]。由此可見，LH在黃體支持中也發揮著重要作用。隨著拮抗劑的臨床應用普及，垂體功能得以迅速恢復，有學者甚至提出可以不需要給予額外的黃體補充[10]。近年來也有研究認為，新鮮周期給予GnRH-a非但不會影響助孕后的妊娠結局，反而具有黃體支持作用[11]。其機制主要是通過促進垂體促性腺激素釋放LH而實現；另一方面GnRH-a可直接作用于胚胎，調控種植后胚胎和胎盤合成、分泌HCG[12]。近來還有研究通過予以小劑量HCG(125 U/d)模擬生理性的LH波動以刺激黃體的生成[13]。

對于黃體支持藥物使用的終止時間目前臨床上尚無定論。理論上，黃體酮只會“填補”外源性HCG清除和內源性HCG增加之間的空白。一旦內源性HCG產生增加，黃體就會分泌適量的孕激素。因此，目前國外普遍認為試管嬰兒周期中黃體支持至外周血檢測HCG陽性即可[14-15]，國內多數中心則用藥持續至胚胎移植后70 d左右。Schmidt等[16]首次回顧性分析了IVF/ICSI-ET患者在測定血HCG陽性3周后停用黃體酮對妊娠結局的影響，結果顯示無論是否繼續給予黃體支持，活產率沒有顯著性差異(63% vs. 64%，P>0.05)。隨后一項臨床隨機對照試驗也得出同樣的結論[17]。2012年一項針對全球82個國家408家生殖中心的284 600個IVF周期的網絡調查發現，15%的IVF周期在生化妊娠確定后就停止黃體支持用藥；13%的周期黃體支持使用至超聲可見明確的胚芽及胎心搏動，即明確的臨床妊娠；44%的周期則使用至妊娠8～10周，28%的周期黃體支持至妊娠12周以上[18]。生理情況下，妊娠6周胎盤功能開始逐漸建立，至妊娠10周可以完全替代黃體功能維持妊娠狀態。因此，本研究早期減藥組在明確臨床妊娠后35～42 d(相當于妊娠7～8周)開始減藥，結果顯示早期減藥組和常規減藥組的妊娠結局沒有顯著性差異，早期減藥并未明顯增加流產率。但本研究的不足之處在于是一項回顧性分析，且沒有統計兩組妊娠期間陰道出血的發生率。

目前用于臨床的黃體支持藥物共有4種給藥形式：口服、陰道給藥、肌肉注射和直腸給藥。國內多數中心一般聯合應用2種藥物以確保妊娠維持，減少早期妊娠陰道出血發生率[19]。口服用藥具有一過效應，高濃度被傳送到門靜脈循環，進而導致許多孕酮肝臟代謝產物的產生，其中一些可能是致畸的。陰道給藥相對舒適，患者能夠耐受，但價格相對昂貴。此外，口服和陰道用藥在一些偏遠城市常常不容易獲得，藥店和醫院都無法購買，如果長期持續用藥，使得部分患者依從性差。直腸用藥目前尚未在國內使用。肌肉注射黃體酮則常常伴有疼痛、炎性反應、過敏、局部硬結等不良反應，研究顯示長期反復注射黃體酮油劑可能導致延遲形式的過敏反應，白細胞增多、明顯的嗜酸性粒細胞增多和肺活動受損等[20]。因此，從患者安全性考慮，有必要減少黃體支持的用藥時間。另外，從醫療經濟學角度考慮可降低患者的醫療費用，同時減少長期用藥對妊娠婦女造成的心理壓力。綜上所述，目前對于黃體支持用藥的持續時間，以及停止黃體支持用藥時間的研究較少，尚無統一的結論，有必要進行多中心的臨床前瞻性隊列研究，為臨床規范化用藥予以科學指導。