1例胸椎腦膜瘤患者以雙下肢疼痛乏力為首要癥狀的臨床觀察

張 琴 袁 杰 秦榜勇*

（遵義醫學院附屬醫院疼痛科，貴州 遵義 563000）

腦膜瘤是一種起源于腦膜上皮細胞的腫瘤，根據2016年WHO中樞神經系統腫瘤分類[1]，腦膜瘤分為3個等級：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ。Ⅰ級腦膜瘤為典型或良性，占腦膜瘤患者類型的88%～94%[2]。腦膜瘤發病常見于女性，尤其是脊柱部位（男性∶女性1∶10）。沙粒體型腦膜瘤高發于中年婦女，多發部位在椎管內[3]。因其臨床發病部位、臨床表現、組織學形態的多樣性，容易誤診。我院近期收治1例經診斷為胸椎椎管內腫瘤（腦膜瘤 沙粒體型，WHO Ⅰ級）患者，曾被誤診為腰椎間盤突出癥，本文通過對該患者病例詳細的分析，旨在進一步提高對此類疾病的認識，避免誤診誤治，報道如下。

1 臨床資料

患者女性，53 歲，因“雙下肢疼痛8個月，因后2個月加重伴雙下肢乏力”于 2018年5月來我院疼痛科就診。患者8個月前無明顯誘因出現雙下肢疼痛不適，呈灼燒樣、持續性疼痛，活動后加重，平臥休息稍緩解，2個月前上訴癥狀加重，感雙下肢燒灼樣疼痛，伴有雙下肢麻木、乏力及輕度腫脹，無明顯夜間痛。大小便正常，體質量無變化。專科情況：NRS評分為5分，腰椎生理曲度變淺，右下肢稍腫脹，腰1～5椎體棘突及椎旁、臀部、雙側大腿廣泛壓痛，腰椎棘突間隙重壓時無雙下肢放射痛，腰椎活動功能輕度受限（前屈為主），第一足趾背伸肌力較健側減弱Ⅳ級，肌張力正常，雙下肢皮膚感覺異常，膝腱、跟腱反射正常，足背動脈搏動可，雙下肢直腿抬高試驗為陰性，仰臥挺腹試驗為陰性，梨狀肌緊張試驗為陰性，“4”字試驗為陰性。自訴院外查腰椎MRI示“腰椎間盤突出”。結合癥狀體征及MRI檢查，以腰椎間盤突出癥收治我科治療。

2 診療過程

入院后予以抗炎止痛、營養神經、脫水等治療。進一步輔查：雙膝關節正側位片：雙膝關節退行性變； 腰椎MRI示：腰4椎體向前移位，腰3/4椎間盤左后份輕度膨出，腰背部皮下脂肪片狀水腫。腰椎CT：腰骶椎退行性變，腰4或腰5輕度前滑脫。雙下肢肌電圖誘發電位：雙下肢脛后神經的SEP為輕度異常。初步診斷為：①腰椎間盤突出癥；②雙膝骨性關節炎；③腰背部肌筋膜炎；④周圍神經病變。進一步行雙膝關節臭氧及玻璃酸鈉注射、腰椎椎旁神經阻滯、三氧大自血等治療，患者訴雙下肢疼痛明顯緩解，但雙下肢乏力、麻木感覺明顯加重。骨科會診：左下肢肌力4級，右下肢肌力3級，雙下肢肌張力增高，膝下痛刺覺減退，雙下肢無力、麻木情況暫不考慮由腰椎間盤突出引起，建議神經內科會診排除相關疾病。神經內科會診：考慮多發性單神經病？入院第13天，查體：測量數值評分量表（Numerical Rating Scale，NRS）評分為3分，胸10平面以下皮膚感覺減退，雙下肢肌力減退。追加輔查：頸胸椎MRI示：頸4/5，頸6/7椎間盤輕度突出，胸椎6～7水平椎管內髓外腫瘤，考慮神經纖維瘤（圖1）。進一步行胸椎MRI增強掃描示：胸6～7水平椎管內占位，考慮脊膜瘤、神經纖維瘤的良性病變（圖2）。

圖1 術前頸胸椎MRI

圖2 術前胸椎增強MRI

診斷：①胸6～7椎管內占位：疑似脂肪瘤或神經纖維瘤或惡性腫瘤；②胸6椎骨質破壞原因：疑似脂肪瘤或神經纖維瘤或惡性腫瘤3.雙膝骨性關節炎。建議患者選擇手術治療。轉骨科行手術治療，于2018年6月4日在全麻下行后路顯微鏡下胸6～7椎管內占位切除，椎管減壓、椎弓根釘棒系統內固定術。術后予以高壓氧、針灸康復治療。術后第11天患者訴雙下肢乏力較前明顯緩解，可扶床行走，于2018年6月15日康復出院。術后病理結果：腦膜瘤，沙粒體型，WHOⅠ級（圖3）。

圖3 腦膜瘤 沙粒體型，WHOⅠ級

3 討 論

椎管內腫瘤約占神經系統腫瘤的10%～15%[4]，發病部位以胸椎最為常見，頸椎次之，腰椎最少[5]。腦膜瘤組織來源于蛛網膜細胞，是顱內腫瘤中常見的一種，而椎管內腦膜瘤報道較少。椎管內腫瘤早期臨床表現不典型，易誤診為腰椎間盤突出癥。

胸椎椎管內神經性腫瘤病情初期壓迫脊髓癥狀較單一，以下肢牽涉痛、麻木為主要表現，與腰椎間盤突出癥癥狀體征相似，相互掩蓋，極易漏診。本例腦膜瘤患者的早期癥狀不典型，僅表現為雙下肢疼痛伴乏力，又因其腰椎MRI提示腰椎間盤突出，結合患者癥狀、體征及輔助檢查，因此會首先考慮臨床上的常見病和多發病，可能將胸椎的病變誤判為腰椎間盤突出癥，臨床上往往以腰椎間盤突出癥來進行治療。椎管內腫瘤患者，多數首發癥狀初始為肢體遠端的感覺異常，逐漸加重并向上蔓延至病灶平面，隨著病情的進展會出現脊髓受壓、受損的相應癥狀和體征。本例患者的發病就是從雙下肢的疼痛伴乏力開始，后逐漸出現麻木加重，并向上蔓延，住院期間出現胸10以下雙下肢肌力減退，皮膚感覺異常，符合脊髓髓外壓迫的特點。而腰椎間盤突出癥的患者，是以神經根癥狀為特點，多數患者就是以下肢的感覺異常為主，主要表現為下肢的麻木、放射痛。當髓外病變沒有出現典型的錐體束征時，二者的鑒別是存在一定困難的，但是患有腰椎間盤突出癥的患者一般不會出現感覺平面的異常蔓延。因此當患者的病情出現了感覺平面的變化時，就應該警惕椎管內的病變，應進一步詳細檢查，提高診斷率。對于椎管內腫瘤，MRI檢查在顯示脊髓及椎管內腫瘤方面最為有利。胡小艷等[6]報道，椎管內腫瘤的磁共振定位診斷率、定性診斷率分別為97%和70%以上。 診斷一旦明確就應立刻行手術治療，解除脊髓壓迫，早期恢復脊髓功能，對患者的預后有舉足輕重的意義。但必須與椎間盤突出、椎管狹窄等相鑒別。

綜上所述，臨床上若發現有腰椎間盤突出癥患者經保守治療效果欠佳，應注意警惕診療過程中患者的病情變化，除需進行詳細的病史詢問、體格檢查及輔助檢查外，同時借助MRI檢查排除椎管內病變的可能，以免誤診。