氣道峰壓差判斷雙腔管位置的麻醉學研究

董 凡 榮 陽 榮根滿

（1 遼寧省遼陽市文圣區中心醫院麻醉科，遼寧 遼陽 111000；2 遼寧省遼陽市中心醫院醫務處，遼寧 遼陽 111000；3 中鐵十九局集團中心醫院醫務科，遼寧 遼陽 111000）

Robershaw雙腔管（Ro-DLT）插入到位與否，關系到某些胸科手術中患者生命體征能否保持平穩和手術可否順利進行；可以說Ro-DLT準確到位是手術成功的重要保證。臨床上判斷雙腔管位置的方法很多[1-2]，支纖鏡引導法最準確，但較繁瑣；聽診法簡單，但有誤診。如何提高聽診判斷Ro-DLT臨床到位的準確率是本研究目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組200例ASA1～2級擇期胸腔鏡下行左右胸交感神經干切斷術治療雙手多汗癥患者，年齡20～55歲，平均年齡29.3歲，男94例，女106例，術前除雙手多汗外無其他異常，胸部X線攝片未見異常。

1.2 麻醉方法：魯米那鈉0.1 g、阿托品0.5 mg術前30 min肌注。異丙酚2 mg/kg、芬太尼0.1 mg、維庫溴銨0.08～0.12 mg/kg、琥珀膽堿1.5 mg/kg、靜脈快速誘導，經口插入左側Ro-DLT（男37#、女35#）后接ohneda210型麻醉機行機械通氣，分鐘通氣量（MA）100 mL/（kg·min），呼吸頻率（RR）12～15次/分，氧氣流量（Flow）2 L/kg，呼吸比（1∶E）1∶1.5。上述參數術中保持不變，異氟醚維持麻醉。手術時行單肺通氣，先左側臥位左單肺通氣，委陷右肺以切斷右胸交感神經。后改右側臥位右單肺通氣，委陷左肺以切斷交感神經。

1.3 分組：本組200例患者隨機分成兩組，A組104例（對照組）插管后手控單肺通氣，聽診器診斷Ro-DLT臨床到位后接麻醉機行機械通氣，用Datex氣體分析儀監測兩單肺氣道峰壓（Ppeak）和肺順應性（ComP)，并調整導管使兩肺Ppeak差至最小、兩肺ComP較接近，觀察此時胸腔鏡下所見肺通氣委陷情況。B組96例（試驗組）常規聽診器診斷Ro-DLT臨床到位后再故意深插Ro-DLT，然后用Datex氣體分析儀監測兩單肺氣道Ppeak和Comp，并使之較A組有較大差距然后固定導管接麻醉機行機械通氣，觀察此時胸腔鏡下所見肺通氣委陷情況并比較其差值。

1.4 統計分析：比較兩組數據，應用數據統計軟件SPSS進行統計分析，數據以±s表示，經方差分析和t檢驗判斷組間差異，P＜0.05具有統計學差異。

2 結 果

A組104例，導管對位良好、肺委陷與膨脹容易，其左右單肺Ppeak值相差最多不超過4 cm H2O，且左右肺ComP 15 mL/cm H2O以上，左右肺ComP值相差不大。B組96例人為插管過深者，導管對位不好，肺委陷與膨脹困難，左上肺葉暗紅，需退管才使左上肺委陷與膨脹。左肺Ppeak較右肺高出6.5 cm H2O以上，左肺Comp 13 mL/cm H2O以下，左右肺Comp差值增大。其中8例導管過深者，聽診兩肺呼吸音未發現異常。

3 討 論

氣道峰壓（Ppeak）是充氣過程中最高的氣道壓力，與TV、I∶E、Flow及氣道阻力（Raw）等有關。在TV、RR、I∶E、Flow保持恒定及無支氣管痙攣和分泌物堵塞氣道的情況下，Ppeak的高低可精確地反映氣道受阻情況，即Ppeak的高低與Ro-DLT到位與否關系密切。通常情況下，盡管右肺容量大于左肺容量[3]，但單肺通氣時無病變的左右肺Ppeak及ComP應無多大差別。本研究結果顯示，A組胸腔鏡下證實Ro-DLT臨床到位時，左右肺Ppeak數值相差不超過4 cm H2O及左肺Comp的數值不低于15 mL/cm H2O；B組左右肺Ppeak和左右肺Comp差值增大，胸腔鏡下亦證實Ro-DTL對位不好，肺通氣不良、肺委陷與膨脹困難，需調整導管至胸腔鏡下見肺通氣良好時，Datex氣體分析儀亦顯示左右肺Ppeak和Comp相差不大與A組相近。所以說左右肺Ppeak和Comp與Ro-DLT對位準確與否具有相關性。當Ro-DLT插入過深致左上肺葉支氣管被堵，只有左下肺葉支氣管可通氣時，左肺可通氣支氣管橫斷面積減少約一半，使Raw急升，致左肺Ppeak較未受阻的右肺Ppeak高出6.S cm H2O以上.因為ComP=△V/P△，當左上肺葉支氣管被堵時，進入左下肺的氣體容量依舊為原設定潮氣量（△V)，致左肺Ppeak(P△）明顯升高。Comp隨Ppeak上升而同步下降至左右肺Comp數值差值增大。不同人的Ppeak高低不一，且影響因素多，有人以3.4、3.9、4.4Kap(34、39、44 cm H2O）定為OLV時Ppeak的上限來計算DLT位置異常診斷符合率[4]，兩組患者罕見如此高的Ppeak，有的單肺Ppeak才13 cm H2O，有的23 cm H2O以上。但Ppeak＞23 cm H2O者未必有氣道受阻現象，而Ppeak 21 cm H2O者卻被證實為Ro-DLT過深阻塞左上肺。因此，導管位置異常不單表現為Ppeak升高，主要是兩單肺Ppeak差的增大。因為影響Ppeak因素很多，如TV、I∶E、Flow及Ro-DILT口徑等，但對同一人而言，這些因素對左右肺的影響是一樣的，左右差異應不大。若左右單肺Ppeak數值相差7 cm H2O以上，則數值高的一側為氣道受阻（左側數值高者如本研究所示導管過深致左上肺葉支氣管被堵；右側數值高者臨床所見為導管過淺致左支氣管充氣套囊部分堵塞右主支氣管開口）；若左右肺Ppeak數值差在4～6 cm H2O，多為導管偏深或偏淺，以致導管前端部分堵塞左上肺葉支氣管或右主支氣管。此時，適當調整Ro-DLT的深淺度，常可使兩側的數值接近。不管患者Ppeak高與低，只要兩單肺Ppeak值接近（＜4 cm H2O)，導管一般無異位，除非Ro-DLT太淺只停留在氣管內。單用聽診方法，由于受到胸壁厚度、聲音傳導及麻醉者聽診覺差異等方面因素的影響常使部分導管異位者被漏診或誤診。故有報道，單憑聽診判斷Ro-DLT到位失誤率50%。而用儀器監測肺Ppeak的改變可迅速精確地顯示在螢屏上，因此在沒有支纖鏡的情況下，用儀器監測左右單肺Ppeak和Comp可幫助提高聽診判斷雙腔管臨床到位準確率[5-6]。

表1 臨床到位與過深時單、雙肺通氣（Ppeak和Comp值（

表1 臨床到位與過深時單、雙肺通氣（Ppeak和Comp值（

注：與A組相比*P＜0.01

images/BZ_197_177_2507_2302_2598.pngPpeak(cm H2O) 12.28±2.19 15.80±1.78 15.60±1.76 0.91±0.20 14.2±1.76 24.32±2.49 16.20±2.24 8.10±1.33*Comp mL/cm H2O) 38.56±6.47 19.28±3.92 21.04±4.22 28.9±4.06 10.30±2.15 20.90±4.29