強(qiáng)化胰島素治療對(duì)膿毒癥患者D-乳酸及DAO的影響

劉 瑋

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院協(xié)和醫(yī)院，福建 福州 350001）

膿毒癥是一種復(fù)雜綜合征，是由感染因素所引起的全身炎性反應(yīng)綜合征，嚴(yán)重可導(dǎo)致器官功能障礙。正常情況下，人體腸道黏膜可有效阻止腸道內(nèi)毒素及細(xì)菌有害物質(zhì)的侵入，嚴(yán)重應(yīng)激可導(dǎo)致腸道黏膜損害，進(jìn)而參與疾病生理過(guò)程[1]。因此，早期保護(hù)膿毒癥患者腸道屏障功能，可有效防止腸源性細(xì)菌及毒素移位。胰島素是人體內(nèi)可降低血糖的唯一激素，其實(shí)質(zhì)是一種蛋白質(zhì)激素，其在內(nèi)源性或外源性物質(zhì)的刺激下通過(guò)胰臟內(nèi)的胰島β細(xì)胞分泌，主要刺激物質(zhì)包括核糖、葡萄糖、乳糖、胰高血糖素以及精氨酸等。同時(shí)促進(jìn)糖原、脂肪、蛋白質(zhì)合成。已有學(xué)者提出[2]：胰島素治療膿毒癥可有效降低纖溶酶原激活物質(zhì)抑制劑及組織因子水平，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞釋放NO，進(jìn)而改善微循環(huán)。本文為了進(jìn)一步分析強(qiáng)化胰島素治療對(duì)膿毒癥患者D-乳酸及二胺氧化酶（diamineoxidase，DAO）的影響，特選取我院收治的120例膿毒癥患者作為研究對(duì)象，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料：本次所選120例膿毒癥患者均來(lái)源我院自2010年1月至2017年12月收治的患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；可以收集到患者完整檢查和治療資料；患者自愿參與本次研究，且經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理會(huì)同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：心肝腎功能不全者；血漿提取者；預(yù)期需要透析者；消化性潰瘍導(dǎo)致的腸道通透性升高者；精神病者。隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，對(duì)照組：60例，男性38例，女性22例；年齡34～76歲，平均年齡（58.45±4.26）歲；感染部位：24例肺部，21例尿道，15例腹部。觀察組：60例，男性40例，女性20例；年齡32～72歲，平均年齡（57.90±4.12）歲；感染部位：22例肺部，20例尿道，18例腹部。所有參與者均自愿參與本次研究。兩組的基本資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析無(wú)顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法：兩組患者均采用微量泵控制血糖，即60 U胰島素+60 mL生理鹽水。對(duì)照組：血糖控制在10～11 mmol/L。觀察組：血糖控制在4.4～8.3 mmol/L。根據(jù)快速血糖儀測(cè)定的末梢血糖為準(zhǔn)，調(diào)整胰島素劑量。每4 h進(jìn)行1次血糖測(cè)定。兩組患者每日均給予外源性150～200 g葡萄糖，輔以腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)，最大限度恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。

表 1 兩組患者治療前后血漿D-乳酸、DAO水平比較（）

表 1 兩組患者治療前后血漿D-乳酸、DAO水平比較（）

注：與治療前相比，*P＜0.05

images/BZ_126_177_320_2298_411.png對(duì)照組(n=60) 0.233±0.004 0.205±0.001* 279.93±43.67 247.90±41.90*觀察組(n=60) 0.245±0.021 0.007±0.012* 278.67±44.25 143.67±40.12*t 6.342 22.674 3.234 23.642 P 0.112 0.032 0.156 0.005

1.3 檢測(cè)方法：①D-乳酸測(cè)定。清晨空腹抽取3 mL靜脈血，將血液加入到試管中，與4.6 mmol/L的碳酸鹽緩沖液相混合，在測(cè)試管中加入50 μL D-乳酸脫氫酶。采用酶學(xué)分光光度法檢測(cè)血漿D-乳酸，嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)操作。②DAO測(cè)定。樣品試管中加入標(biāo)本+0.2 mol/L 磷酸鹽緩沖液、鄰芳胺甲醇、辣根過(guò)氧化酶，于37℃的水中孵育30 min，采用分光光度法測(cè)定DAO活性。

1.4 觀察指標(biāo)：觀察及比較兩組患者治療前后的D-乳酸、DAO水平。

1.5 療效判定：將臨床療效分為顯效、好轉(zhuǎn)及無(wú)效，顯效：通過(guò)血?dú)夥治黾把Ｒ?guī)檢驗(yàn)，臨床癥狀基本消失，腸道功能恢復(fù)；好轉(zhuǎn)：通過(guò)血?dú)夥治黾把Ｒ?guī)檢驗(yàn)，臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)；無(wú)效：通過(guò)血?dú)夥治黾把Ｒ?guī)檢驗(yàn)，臨床癥狀未改善，甚至加重。總有效率=（顯效+好轉(zhuǎn)）×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用卡方檢驗(yàn)（χ2）。取P＜0.05時(shí)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后血漿D-乳酸、DAO水平比較：治療前，觀察組與對(duì)照組的血漿D-乳酸、DAO水平，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，無(wú)顯著差異（P＞0.05）；治療后，兩組患者的血漿D-乳酸、DAO水平與治療前相比，均有所改善，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。且觀察組患者的血漿D-乳酸、DAO水平改善程度優(yōu)于對(duì)照組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者臨床療效比較：觀察組總有效55例，總有效率為91.67%；對(duì)照組總有效43例，總有效率71.67%，兩組經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，有顯著差異（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表 2 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

3 討 論

膿毒癥（sepsis）是由感染引起一種全身炎性反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）。近年來(lái)，膿毒癥發(fā)病率日益升高，其病情較兇險(xiǎn)，且有較高病死率[3]。根據(jù)流行病學(xué)的調(diào)查分析，膿毒癥的病死率已超過(guò)了心肌梗死病死率，成為非心臟患者死亡的主要原因之一[4]。臨床中的膿毒癥可分為膿毒癥、膿毒性休克及嚴(yán)重膿毒癥[5]。迄今為止，膿毒癥的發(fā)病原因尚不明確，可能與炎性介質(zhì)、細(xì)菌內(nèi)毒素、腸道細(xì)菌、免疫功能紊亂、凝血功能紊亂及基因多態(tài)性相關(guān)。

臨床研究發(fā)現(xiàn)胰島素有著重要的代謝調(diào)節(jié)作用，且可促進(jìn)腸上皮細(xì)胞對(duì)葡萄糖的吸收，有效促進(jìn)胃腸上皮細(xì)胞DNA的合成，防治高血糖的毒性作用，改善機(jī)體能量代謝，防止感染發(fā)生，促進(jìn)機(jī)體康復(fù)。D-乳酸化學(xué)分子式中含有一個(gè)羧酸，因此其化學(xué)性質(zhì)與一元羧酸具有相似性，其水溶液呈弱酸性，在高濃度時(shí)會(huì)發(fā)生化學(xué)反應(yīng)形成乳酸酐，與某些醇類反應(yīng)可產(chǎn)生醇酸樹(shù)脂，加熱條件下，可通過(guò)分子間酯化反應(yīng)，形成乳酰乳酸，稀釋并加熱可再水解成D-乳酸[6]。此外，很多腸道內(nèi)細(xì)菌代謝過(guò)程中可產(chǎn)生D-乳酸，在全身感染、缺血再灌注、腸道缺血時(shí)，腸道黏膜通透性增高可升高D-乳酸水平[7]。腸道血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷時(shí)，將加重腸道黏膜的血供障礙，陰道黏膜通透性增加，將會(huì)破壞腸道內(nèi)的屏障功能，使得腸道內(nèi)細(xì)菌侵入到系統(tǒng)循環(huán)中，最終發(fā)生膿毒癥[8-9]。因此，監(jiān)測(cè)血液中D-乳酸水平可及時(shí)反應(yīng)腸道黏膜損害程度及通透性變化。DAO是腸道黏膜上層絨毛細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)中高度活性的細(xì)胞酶，是人類和哺乳動(dòng)物小腸黏膜上層絨毛中具有高度活性的細(xì)胞內(nèi)酶，在組胺和多種多胺代謝中起作用，其活性與黏膜細(xì)胞的核酸和蛋白合成密切相關(guān)，能夠反映腸道機(jī)械屏障的完整性和受損傷程度。一旦腸黏膜細(xì)胞受損，DAO將釋放到血液中，增高血漿及腸腔中的DAO活性。同時(shí)腸道黏膜內(nèi)的DAO活性降低，也可反應(yīng)腸道黏膜屏障的損害程度[10]。在本次研究中，觀察組通過(guò)強(qiáng)化胰島素治療，D-乳酸、DAO水平均低于對(duì)照組，且臨床療效高于對(duì)照組。

綜上所述，膿毒癥患者采用強(qiáng)化胰島素治療，可降低腸道黏膜通透性，從而使膿毒癥患者病情有所改善。