衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價方法在臨床醫(yī)學(xué)研究中的應(yīng)用概況

黃麗花 李維嫣 吳家園 劉華鋒 姚翠微*

（1 廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院腎臟疾病研究所，廣東 湛江 524001；2 湛江市慢性腎臟病防控重點實驗室，廣東 湛江 524001；3 廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院科研部，廣東 湛江 524001）

近年來，衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)（health economics）作為一門新興的交叉學(xué)科，得到了廣泛的關(guān)注和迅速的發(fā)展。衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價則是為實現(xiàn)單位成本收益最大化而存在的，從社會大環(huán)境來看，衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價可以對衛(wèi)生經(jīng)濟決策進行合理的定量的評價，進而為衛(wèi)生決策提供更科學(xué)、更高效的依據(jù)，促進社會衛(wèi)生資源的優(yōu)化利用；對臨床醫(yī)師而言，熟練掌握衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價方法，在治病救人的同時，不僅可以減輕患者的經(jīng)濟負擔(dān)，還可以提高醫(yī)療資源的使用效率。因此，衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價方法在宏觀和微觀經(jīng)濟領(lǐng)域日益受到重視。現(xiàn)從臨床醫(yī)學(xué)的角度上對衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價方法的應(yīng)用作出概況描述。

1 概 念

1.1 衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)：衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)是經(jīng)濟學(xué)中蓬勃發(fā)展的一門新興分支學(xué)科，是衛(wèi)生部門和衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域中的經(jīng)濟學(xué)，以期解決有限的醫(yī)療資源和人們對衛(wèi)生服務(wù)日益增長的需求之間的矛盾。衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)起源于20世紀50年代美國的經(jīng)濟學(xué)會，1962年和1968年，美國先后兩次召開了衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)學(xué)術(shù)研討會；1968年6月，世界衛(wèi)生組織（WHO）在莫斯科主持召開了第一次世界性的有關(guān)于衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)研討會，并發(fā)表了題為《健康與疾病的經(jīng)濟學(xué)》的會議紀要。這三次會議，使得衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)作為一門獨立的學(xué)科登上了學(xué)術(shù)論壇，標志著衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)的形成[1]。

圖1 衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價的一般步驟

1.2 衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價及評價方法：衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價是指通過分析衛(wèi)生規(guī)劃中的經(jīng)濟效果（成本、投入及效果、產(chǎn)出），比較和評價各個備選方案的成本和結(jié)果，從而找到最優(yōu)的技術(shù)方案。衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價的常用方法有四種，包括成本效果分析（cost-effectiveness analysis，CEA）、成本效用分析（cost-utility analysis，CUA）、成本效益分析（cost-benefit analysis，CBA）和成本最小化分析（cost-minimization analysis，CMA）。衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價可應(yīng)用于公共衛(wèi)生領(lǐng)域、醫(yī)療領(lǐng)域、技術(shù)評估領(lǐng)域、藥品經(jīng)濟學(xué)評價、評價并比較各項治療方案[2]。衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價的一般步驟見圖1[3]。

2 衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價方法在臨床醫(yī)學(xué)的應(yīng)用概況

衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價方法常用有CEA、CUA、CBA、CMA，以下將用文獻回顧的方法，分別介紹每種評價方法的優(yōu)缺點及其應(yīng)用情況。

2.1 CEA在臨床醫(yī)學(xué)的應(yīng)用概況：CEA主要是評價一定量的衛(wèi)生資源（成本）后的個人健康產(chǎn)出，這些健康的結(jié)果用非貨幣單位表示，可以是檢驗指標的好轉(zhuǎn)、發(fā)病率的下降、壽命年的延長等。CEA的最終目的是以最低的成本去實現(xiàn)確定的計劃目標，或者是以確定的衛(wèi)生資源達到的最大的衛(wèi)生服務(wù)的效果。換而言之，當(dāng)目標效果確定時，選擇成本最低的方案；當(dāng)成本確定時，選擇效果最佳的方案[4]。CEA結(jié)果評價方法主要有3種：平均效果比較法、額外成本與額外效果比值法、增量成本與增量效果比值法[5]。

CEA在臨床研究上的應(yīng)用主要體現(xiàn)在相似或相同藥物療效的比較、不同給藥方式的比較、不同的治療方案的比較、某一疾病的不同防范措施等方面。日本一項長達15年的研究使用CEA表明，在罹患乳腺轉(zhuǎn)移癌且激素受體陽性和人表皮生長因子受體2陰性的絕經(jīng)期婦女在選擇二線內(nèi)分泌治療上，通過比較托瑞米芬、依西美坦、依西美坦+依維莫司、氟維司群的成本效果比的大小，得出使用托瑞米芬的成本效果最高，是最有利的選擇[6]。我國一項回顧性研究通過CEA表明，糖尿病患者采用持續(xù)皮下胰島素輸注的方式，雖然胰島素用量較多、成本較高，但成本效果比及增量成本效果比均較小，是成本效果最好的選擇[7]。我國一項隨機、雙盲、對照、多中心的研究通過使用CEA表明，金芪降糖片結(jié)合生活方式干預(yù)在12個月及24個月對于糖尿病前期的逆轉(zhuǎn)率比單純生活方式干預(yù)的成本效果比及增量成本效果比更低，表明了金芪降糖片結(jié)合生活方式干預(yù)比單純生活方式干預(yù)逆轉(zhuǎn)糖尿病前期更有效，并且有更好的經(jīng)濟優(yōu)勢[8]。

從上文可以看出，CEA是針對單一疾病、某一藥品、某一干預(yù)措施來進行的，從社會大環(huán)境而言，CEA尚不能影響衛(wèi)生資源配置的相關(guān)決策。換而言之，同一干擾項的多種結(jié)果，以及不同干預(yù)項對同一患者生命質(zhì)量的影響不能使用CEA做出評價[9]。為了解決這個問題，人們在CEA的基礎(chǔ)上發(fā)展出了CUA。

2.2 CUA在臨床醫(yī)學(xué)研究的應(yīng)用：CUA是比較項目投入成本量和經(jīng)質(zhì)量調(diào)整的健康效益產(chǎn)出量，來衡量衛(wèi)生項目或治療措施效率的一種經(jīng)濟學(xué)評價方法[10]。它是CEA的一種發(fā)展，CUA可以看作是一種特殊形式的CEA，因為效用可以看作是一種特殊的效果量度。與CEA不同的是，CUA不但分析有關(guān)的貨幣成本，而且分析患者因不舒服或功能改變或滿意度變化所增加的成本。因此，在CUA中，如何去度量效用呢？經(jīng)濟學(xué)家們引入的較為常用的結(jié)果量值質(zhì)量調(diào)整生命年（quality adjusted life year，QALY），QALY是一個多維的概念，包括身體、心理和社會等方面的狀態(tài)、健康感覺以及與疾病或治療有關(guān)的癥狀。它反應(yīng)健康的敏感性較高，既能反映健康的不良方面，也能反映健康的積極方面；既能反映軀體健康，又能反映心理、社會和情感等方面的健康；不僅考慮到疾病的存在，還涉及疾病導(dǎo)致的結(jié)果[11]。CUA中常用的確定健康狀態(tài)效用值的方法有3種：一是等級標度法；二是標準博弈法；三是時間權(quán)衡法[12]。

CUA在臨床研究上的應(yīng)用主要是通過比較不同的治療方案或預(yù)防措施各自增加的QALY以及成本的多少從而進行方案的優(yōu)選和決策。2016年，在摩洛哥的一項關(guān)于使用持續(xù)促紅細胞生成素受體激活劑（Continuous Erythropoietin Receptor Activator，CERA）每月一次或紅細胞生成素β（Epoetin Beta，EpoB）每三周一次以及紅細胞輸注（red blood cell transfusion，RBCT）治療慢性血液透析貧血患者的前瞻觀察性研究，通過成本效用分析表明，RBCT、CERA和EpoB的每位患者總費用估計分別為2176.37美元，4107.01美元和4356.69美元。對于RBCT、CERA和EpoB，成本效用比計算為4423.52、6955.50和7406.38美元/QALY，也就是說，相對于RBCT，CERA和EpoB成本效用更高，患者獲得一個QALY需要更高的成本[13]。但在臨床實際出發(fā)，RBCT并發(fā)癥相關(guān)的費用、紅細胞來源等使得CERA和EpoB的使用變得更具可行性。2018年4月發(fā)表在Wiley Online Library的一項關(guān)于英格蘭肥胖患者行減肥手術(shù)治療的成本效用表明，與常規(guī)護理相比，減肥手術(shù)的平均成本降低了2742歐元（1944英鎊），并且在一生中獲得了0.8個生命年和4.0個QALY。減肥手術(shù)還有可能降低肥胖相關(guān)心血管疾病和糖尿病的終身風(fēng)險[14]。2015年，一項關(guān)于結(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移瘤的手術(shù)切除與非手術(shù)治療（包括化療在內(nèi)的姑息治療）的隊列觀察研究通過成本效用評價表明，手術(shù)組和非手術(shù)組的中位生存期分別為41和21個月（P＜0.001），手術(shù)組相比于非手術(shù)組成本更低（€22200對比€32 800）和更有效的（4.017與1.111/QALY）[15]。

從上文可以看出，CUA在臨床上用于評價治療方案時，不僅關(guān)注患者的生活年數(shù)，更關(guān)注患者的生活質(zhì)量，因而CUA可以廣泛地應(yīng)用在不同的健康干預(yù)中。可以說CUA對衛(wèi)生決策有重要的影響，是衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)中最為理想的評價方法。但由于效用的結(jié)果度量值（例如本文提到的QALY）難以度量，目前欠缺較為適用的標準，只能靠經(jīng)驗或既有的實驗獲得相關(guān)的系數(shù)權(quán)重，使得CUA的科學(xué)性和可信度降低，從而導(dǎo)致了CUA在臨床上的應(yīng)用受到了限制。

2.3 CBA在臨床醫(yī)學(xué)研究的應(yīng)用：CBA是通過比較不同備選方案的全部預(yù)期成本和全部預(yù)期效益來評價備選方案，為決策者選擇計劃方案和決策提供參考依據(jù)，追求出效益大于成本的方案。不同于CEA，CBA的成本和產(chǎn)出指標都是用貨幣單位來衡量的，可用于評價互相獨立的方案、互相排斥的方案以及互相依賴的方案。常用的CBA方法有：凈現(xiàn)值法、內(nèi)部收益率法、年當(dāng)量凈效益法[16]。

CBA在臨床醫(yī)學(xué)上主要應(yīng)用是對比方案的成本與收益，可用于評價單一方案，只要該方案的凈效益大于零，則該方案就是可行的；也可用于評價互相排斥的方案，收益增量最多的方案就是優(yōu)選方案；還可以應(yīng)用在評價互相依賴的方案。在一項回顧性研究中，通過計算在原發(fā)性髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中是否局部使用氨甲環(huán)酸的成本和效益，全關(guān)節(jié)置換術(shù)中局部使用氨甲環(huán)酸，輸血率明顯下降，術(shù)后輸血減少了12%，輸注的紅細胞單位減少了18%，使用氨甲環(huán)酸組術(shù)后血紅蛋白水平顯著升高。基于輸血成本，使用氨甲環(huán)酸每100例患者節(jié)省了8372.66美元，表明了局部使用氨甲環(huán)酸具有更高的效益[17]。眾所周知，心臟康復(fù)是冠心病關(guān)鍵的二級預(yù)防措施，2016年澳大利亞的一項情景假設(shè)性的模型研究中表明，相比于現(xiàn)狀的30%冠心病患者參與心臟康復(fù)治療，50%的患者參與心臟康復(fù)與65%患者參與心臟康復(fù)預(yù)計10年期間的凈收益分別為1.389億美元和2.272億美元，效益成本比率分別為5.6和6.8[18]。由此表明，增加冠心病患者的心臟康復(fù)可以減輕疾病負擔(dān)，可以直接轉(zhuǎn)化為社會更廣泛經(jīng)濟的利益。

從以上例子可以看出，CBA的成本和效益均使用貨幣單位來表示，由于醫(yī)療的產(chǎn)出指標或產(chǎn)出結(jié)果難以用貨幣單位衡量，這就導(dǎo)致了CBA難以操作，從而導(dǎo)致CBA在實際應(yīng)用中受限，因為社會的效益因不同的人群及社會大環(huán)境而難以估量。但是，如果有較好的大數(shù)據(jù)基礎(chǔ)及文獻作為參考，通過使用CBA評價，可以建立模型直觀得出經(jīng)濟效益最好的治療方案。

2.4 CMA在臨床醫(yī)學(xué)研究的應(yīng)用：CMA主要應(yīng)用于衛(wèi)生部門，是一種用于衡量和比較不同醫(yī)療干預(yù)措施成本的方法。CMA的主要局限性在于它只能用于比較具有相同收益的有效治療（例如治療效果）且可以準確地確定成本的方案。通過這種方式，決策者可以選擇成本最低的治療方法[19]。在實際的臨床應(yīng)用上，CMA比較的是有著明確成本的療效相同或者相似的兩個或兩個以上的治療方案。CMA可以直接等出成本較低的明確方案，前提是研究的方案的結(jié)果相同或者相似。這就限制了CMA在臨床上的應(yīng)用。

3 小 結(jié)

CEA、CUA、CBA、CMA這四種常用的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價方法的適用條件及評價范圍各有不同。現(xiàn)階段，最佳醫(yī)療決策模式當(dāng)屬醫(yī)患“共同決策”模式，這個模式考慮了患者的個體性及價值取向，有利于達成最合適于患者的個體化治療方案[20]。作為臨床醫(yī)師，關(guān)注、學(xué)習(xí)以及正確應(yīng)用衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價方法，而不只是一味追求療效，也是臨床工作的目標之一。

4 展 望

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速，提倡個體化治療。對于臨床醫(yī)師而言，如果能在臨床應(yīng)用中熟練掌握并正確運用衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價方法，通過評價并比較疾病的各種診治方案，從而為患者提供風(fēng)險最小、成本最低而療效最好的方案；從微觀上講，可以促進患者的個體化治療；從宏觀上講，可以使社會稀缺的醫(yī)療資源得到最大的利用，對衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展以及全民的醫(yī)療做出巨大的貢獻。