基于傾向性評分匹配法探討止痛如神湯聯合耳穴埋豆對于熱毒熾盛型肛周膿腫術后疼痛的影響

鄭 易 方驍杰

浙江省杭州市中醫院 浙江 杭州 310007

對于肛周膿腫術后疼痛的治療，中醫學治療方法具有獨特療效，更容易被患者所接受，結合本科多年來中醫藥臨床治療的相關經驗，總結出予口服“止痛如神湯加減”聯合“耳穴埋豆”治療肛周膿腫術后疼痛的方法。筆者通過基于傾向性評分匹配法的臨床隨機對照，進一步評價該治療方法對肛周膿腫術后創面疼痛評分、止痛劑使用率的影響，客觀地評價止痛如神湯口服聯合耳穴壓豆對緩解肛周膿腫術后疼痛的作用，從而為優化治療提供思路。總結報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：隨機選取2017年6月至2018年6月在我科住院并行手術治療的肛周膿腫患者300例，其中男性103例，年齡18～78歲，平均年齡為49.27±17.28歲；女性197例，年齡18～75歲，平均年齡為48.55±18.18歲。

1.2 納入標準：中醫辨證為火毒熾盛型；行肛周膿腫I期根治切除術后24小時內行止痛如神湯口服聯合耳穴埋豆治療者或單純行耳穴埋豆治療者；無其他重要臟器的基礎疾病；無結核等傳染性疾病；無明顯瘺管生成；年齡18～80周歲。

1.3 排除標準：辨證為其他證型者；患有糖尿病、高血壓及心腦血管疾病等嚴重合并癥者；患有精神病者；妊娠期或哺乳期或有習慣性流產史者；年齡小于18周歲或大于80周歲者；中途中斷治療者。

2 研究方法

所有患者均在完善術前準備后，于蛛網膜下腔麻醉下行肛周膿腫I期根治切除術，創面不予縫合，予敞開引流。并在術后使用抗生素抗感染，方案如下：頭孢呋辛鈉針1.5g聯合甲硝唑磷酸二鈉針0.915g，1天2次靜脈滴注，治療周期為3～5天。同時對創口進行換藥等處理，在手術創口疼痛劇烈時兩組患者均可給予鹽酸哌替啶針100mg肌注。每組的具體方法如下。

2.1 對照組：在上述治療方案的基礎上進行耳穴埋豆治療，于手術前1天開始，采用耳穴貼（直徑約1.5mm）、王不留行籽。耳穴取穴為：神門：在對耳輪上、下腳交叉前，三角窩外1/3處。肛門：對耳輪上腳前緣相對耳輪處。大腸：耳輪腳上方的前1/3處。直腸：位于耳輪2區，耳輪腳棘前上方，近屏上切跡的耳輪處。

2.2 試驗組：在對照組的基礎上加用止痛如神湯，具體方藥如下：桃仁15g，防風、蒼術、當歸、黃柏各10g，火麻仁5g，枳殼6g，皂角刺12g。水煎服，每日1劑，分早晚2次口服。

3 療效觀察

3.1 疼痛評分（VAS）：術后第1天開始，囑咐患者根據創口換藥后疼痛情況填寫VAS疼痛評分表，疼痛的程度分別以0～10表示，0表示無痛，10表示劇痛。評分表每日填寫1次。

3.2 止痛藥物使用：如果患者術后出現創口疼痛劇烈難以忍受，則給予肌注鹽酸哌替啶針100mg止痛治療，所以根據兩組使用止痛藥物的情況，可間接反映出不同治療方案止痛效果的差異。止痛藥物使用率（%）=使用止痛藥物患者數/患者總人數×100%。

3.3 統計學方法：采用SPSS 22.0統計軟件對數據進行處理。根據各變量特點選用t檢驗、卡方檢驗或秩和檢驗（Mann-WhiteyU）進行顯著性差異分析。符合正態或近似正態分布的連續變量用±s描述，非正態分布的連續變量用M（QR）描述，分類變量用百分比描述。P＜0.05認為差異具有統計學意義。傾向性評分匹配法（PSM）通過SPSS 22.0軟件實現。

3.4 PSM結果：PSM是在給定一組潛在的混雜因素的前提下，由計算得出單個研究對象分配到試驗組或對照組的條件概率，對具有相近條件概率的研究對象進行匹配（1：1或1：n），目的是為了消除回顧性研究中常見的混雜因素對研究結果的影響而導致可靠程度降低[1]。PSM前，入組患者共300例，其中止痛如神湯聯合耳穴埋豆組150例，單純耳穴埋豆組150例。男性103例，女性197例。兩組患者在性別、高血壓和糖尿病3個因素之間的差異存在統計學意義，且高血壓、糖尿病對肛周膿腫術后恢復來說是兩個重要的影響因素。因此，有必要通過PSM來降低回顧性研究產生的選擇偏倚，以求兩組各因素的差異最小化。最終，兩組患者在所有因素上取得了平衡性，其中止痛如神湯聯合耳穴埋豆組及單純耳穴埋豆組各99例。詳見表1。

3.5 兩組術后各時間點VAS評分情況比較：見圖1。兩組患者術后第1天VAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），從術后第2天開始VAS評分比較，差異具有統計學意義（P＜0.05）。

3.6 止痛藥物使用情況比較：見表2。

表1 按1：1匹配后兩組基線資料比較

圖1 兩組各時間點VAS評分圖

表2 止痛藥物使用情況比較

4 體會

肛周膿腫是肛腸外科常見的疾病，根據其癥狀表現，可將其歸屬于中醫學中“肛癰”的范疇。目前手術仍是治療該疾病的主要方式，但是肛門疼痛是術后普遍存在的并發癥，它不僅會影響患者的睡眠質量，更會使患者對排便及換藥等操作產生恐懼心理，引起大便干結、排便困難，對于手術創口的愈合產生負面影響。同時，人體的肛門區域具備豐富的神經，其中肛門神經支配齒狀線以下區域，痛覺敏銳，手術創傷等刺激會產生劇烈的疼痛感，進而可引起肛門括約肌的痙攣，影響局部血液及淋巴回流，以致局部組織缺血缺氧，從而肛門疼痛進一步加重，形成惡性循環。

疼痛在中醫上來講不外乎“不通則痛”和“不榮則痛”兩大原因，而二者實際上是對實證疼痛和虛證疼痛病機的高度總結[2]。本病在行肛周膿腫I期根治切除術后由于熱毒未除，加之手術損傷，引起局部氣血瘀阻、停滯，經脈運行氣血不暢，故不通則痛，同時手術中不可避免的會耗傷人體氣血，而致氣血虧虛，局部組織失去氣血的濡養，故不榮則痛。故熱毒之邪加上手術損傷所導致的實證疼痛和手術過程中血溢脈外所導致的虛證疼痛，是肛周膿腫熱毒熾盛證行肛周膿腫I期根治切除術后肛門疼痛的主要病機。

筆者使用的止痛如神湯中，防風具有祛風除濕、和血舒筋之功效；當歸、桃仁、枳殼合用既可活血行滯而止痛，又可補血養陰以固本、潤燥滑腸而通便；蒼術、黃柏二者相伍可行清熱濕除之效；火麻仁、皂角刺配伍使用既可潤燥通便，亦可消腫止痛，諸藥合用共同發揮祛風清熱、行氣利濕、潤腸通便的作用。中醫學認為，人體的耳朵不僅有助于我們察覺外界的聲響，而且與機體內在的臟腑關系密切，當機體某一部位或臟腑發生病變時，耳廓的特定點位會因經絡的聯系作用而表現出一定的反應，同理，耳穴埋豆也可使手術部位經絡通暢、氣血和調，以達到術后鎮痛之目的。