Enamic?樹脂聚合物滲透陶瓷髓腔固位冠修復的臨床應用研究

李蘊聰 陳璐 牛林 陳莎莎 逯宜

根管治療術后牙體缺損的修復方式顯著影響著患牙的使用壽命。傳統(tǒng)修復方式多采用全冠以及樁核冠的修復方式。近年來隨著“微創(chuàng)”治療理念的深入以及瓷粘接仿生修復材料的革新，髓腔固位冠(endocrown)作為一種牙體缺損修復方式，可以最大限度保留剩余牙體組織和保存牙體抗折強度，越來越受到廣大口腔醫(yī)生的關注[1-3]。早前關于髓腔固位冠的臨床病例研究多采用長石質(zhì)瓷、二硅酸鋰玻璃陶瓷或者氧化鋯作為修復材料[4]。近年來出現(xiàn)的新型復合瓷材料——聚合物滲透陶瓷(polymer-infiltrated ceramic)是一類具有復合型雙網(wǎng)狀結構的樹脂聚合物和硅酸鹽陶瓷的混合材料。其最大的特點是增加了樹脂材料的彈性，減少了陶瓷的脆性，具有與牙本質(zhì)更接近的彈性模量，生物應力傳導更合理[5]。同時采用CAD/CAM加工方式，無需燒結，具有簡便快捷的制作優(yōu)勢。本研究通過對56 例根管治療術后的患牙應用Enamic?樹脂聚合物滲透陶瓷材料行髓腔固位冠修復治療，修復術后進行為期24 個月的隨訪，分析Enamic?樹脂聚合物滲透陶瓷應用于髓腔固位冠的修復治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取自2013-07～2015-06在西安交通大學口腔醫(yī)院修復科就診的后牙根管治療術后需要行牙體缺損修復的患者49 例，共56 顆患牙。患者年齡18～66 歲，平均年齡42.6 歲， 其中男性23 例， 女性26 例。 其中4 顆為前磨牙，其余52 顆均為磨牙。納入標準：①所有患牙均已行完善的根管治療，根尖周組織無明顯炎癥；②患牙牙冠大面積缺損，殘余牙體軸壁≥2 個，缺損位于平齦或者齦上，去除薄壁弱尖后各壁牙體組織厚度不低于1.5 mm； ③髓室形態(tài)基本正常； ④牙周支持組織情況良好，牙齒無明顯松動； ⑤鄰牙完整，無傾斜； ⑥頜位關系基本正常。所有患者接受治療前均已簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患牙行完善根管治療至少觀察1 周后，進行比色、牙體預備、制取硅橡膠印模、灌注石膏模型，送義齒加工中心制作修復體，試戴、粘接、調(diào)、拋光。

1.2.1 預備基牙要求 ①髓室外修復空間的制備 徹底去除腐質(zhì)，消除薄壁弱尖和無基釉；面至少磨除1.5～2 mm，髓腔內(nèi)高度保證2 mm；邊緣形成環(huán)形對接式肩臺; ②根管口封閉：去盡腐質(zhì)，去除髓室內(nèi)根管口的根管充填材料，用流動樹脂(Filtek?Supreme Ultra Flowable Restorative， 3M，美國)封閉根管口并填平髓室底; ③髓室壁成形：調(diào)磨髓腔形態(tài)，必要時使用復合樹脂充填以消除髓室壁倒凹，使洞壁形成2°～5°的外展度內(nèi)壁光滑，內(nèi)線角圓鈍; ④調(diào)磨對頜存在的不良曲線或尖銳牙尖。

1.2.2 比色，制取工作模型 在自然光線下，使用3D Master (ViTA，德國)比色板對患牙的牙齒顏色進行比色。基牙預備完后工作頜使用硅橡膠(Honigum， DMG， 德國)制取精細印模，對頜使用藻酸鹽制取印模，灌注石膏工作模型，送義齒加工制作中心CAD/CAM制作聚合物滲透陶瓷髓腔固位冠修復體(Enamic?，VITA，德國)。使用嵌體暫封光固化樹脂材料(Dental Luxatemp-Inlay，DMG，德國)暫封患牙髓腔以及牙體缺損部位，預約復診擇期試戴。

1.3 評價標準

A: Enamic髓腔固位冠側(cè)面觀； B: 修復前口內(nèi)照； C: 預備牙體后口內(nèi)照； D: 修復后口內(nèi)照

A: Lateral view of enamic endocrown; B: Intraoral photo before restoration; C: Intraoral photo after tooth preparation; D: Intraoral photo after endocrown restoration

Fig 1 Clinical case photograghs

患者分別于修復體粘接后1、 3、 6、 12、 24 個月復診。評價標準為改良的美國公眾健康服務標準(USPHS)，經(jīng)選擇和修改后提出6 項臨床對牙科修復體的評價指標(表 1)。

表 1 修復體臨床效果評價標準 (Modified USPHS)

2 結 果

修復后隨訪2 年， 在對所有56 例髓腔固位冠修復體檢查過程中發(fā)現(xiàn)，邊緣適合性A級達94.6%(53/56)；共2 例修復體出現(xiàn)折裂，其中1 例為下頜磨牙面遠中邊緣嵴折裂缺損，另外1 例為上頜磨牙面近中邊緣嵴處缺損并發(fā)修復體松動脫落，修復體完整性為96.4%(54/56)； 1 例因修復體折裂缺損引起出現(xiàn)食物嵌塞，修復術后食物嵌塞發(fā)生率為1.8%(1/56)；5例出現(xiàn)邊緣輕度著色；輕度牙齦出血情況3 例；未發(fā)現(xiàn)繼發(fā)齲和牙體折裂(表 2)。

3 討 論

對于因齲病、牙髓炎以及外傷等原因造成牙體缺損的患牙，在進行過完善的根管治療術后，臨床上多采用全冠或者樁核冠的修復方式，旨在防止剩余牙體組織的折裂以及恢復牙體的生理形態(tài)和功能。然而全冠修復對于牙體的磨除量較大，尤其是在牙體頸部需要預備出一定厚度的肩臺，進一步減弱了患牙的抗力，更容易導致牙折而影響患牙的遠期使用[6]；樁核冠修復時，由于根管預備時去除了較多的根管壁的牙體組織，使根管壁變得更薄，進一步削弱了牙根的抗折力，大大增加了患牙牙根側(cè)穿和牙根折裂的風險。研究表明：根管樁對牙體組織的抗力并沒有增強作用，樁核修復只是為全冠的提供固位方式[7]。近年來，隨著最大限度保存剩余牙體的“微創(chuàng)”理念深入，以及全瓷修復材料和粘接技術的發(fā)展，髓腔固位冠的臨床應用研究越來越多。

髓腔固位冠最早由Bindl等[8]在1999 年提出，其定義是一種以髓腔固位的部分冠修復體，它包括一圈對接式的邊緣和中間利用髓腔的固位體。髓腔固位冠實際上是高嵌體的一種演變，其固位原理包括髓腔固位形和樹脂粘接固位。本研究設計為對接式的髓腔固位冠，根據(jù)田宇的觀點，對接式的髓腔固位冠被命名為“髓超嵌體”，以區(qū)別于傳統(tǒng)的“嵌體冠”。“超嵌體”指的是一種覆蓋了全部咬合面的高嵌體，而“髓超嵌體”即為利用髓腔固位的超嵌體，這種修復方式符合了盡可能多地保存牙體組織的微創(chuàng)理念[9-10]。越來越多的學者認為，減少基牙的預備量從而盡可能地保存牙體組織，是修復牙髓治療后患牙的金標準[11-12]。以往的臨床研究多采用玻璃陶瓷材料，利用其卓越的美學性能和穩(wěn)定的理化性能，具有良好的粘接性能，以及與天然牙近似的磨耗強度，廣泛應用于髓腔固位冠的修復。但由于天然牙經(jīng)常出現(xiàn)很多的微裂紋或者牙釉質(zhì)隱裂，并且根管術后的牙體組織抗折性能大大減弱，為此牙體缺損修復材料的研制需重點考慮就是材料是否能夠避免出現(xiàn)的微裂紋在修復體使用過程中不會導致修復體失敗以及防止微裂紋的擴展，最大限度增強剩余牙體組織的抗折能力。本研究評價的Enamic?樹脂聚合物滲透陶瓷是一種復合型雙網(wǎng)狀結構的混合材料，由陶瓷網(wǎng)狀結構(86%)與增強型高分子樹脂聚合物網(wǎng)狀結構(14%)相互交叉充分融合而形成的一種穩(wěn)定的復合結構，減少了陶瓷的脆性，增加了材料的彈性，比現(xiàn)有的樹脂材料耐磨性更加優(yōu)異[5]。得益于雙重網(wǎng)絡結構中的樹脂成分，Enamic?具有與天然牙接近的彈性模量[13]，使得修復體的生物力學傳導更加合理，而且其雙重網(wǎng)狀結構可以較好地吸收咀嚼壓力并且在內(nèi)部終止裂紋延伸，故特別適用于承擔較高咀嚼力的區(qū)域[14-15]。另外，其良好的理化性能還可以減少修復體利用髓腔固位時對牙體髓腔軸壁產(chǎn)生的側(cè)向壓力，因此Enamic?還具有預防牙隱裂的優(yōu)異性能，可以最大限度防止剩余牙體組織的折裂。本研究結果顯示了應用Enamic?納米樹脂復合瓷進行髓腔固位冠修復，隨訪觀察2年，沒有出現(xiàn)患牙折裂。本研究臨床隨訪期最長為24 個月，今后還需延長隨訪時間觀察Enamic?髓腔固位冠修復的長期臨床效果。

表 2 Enamic?樹脂聚合物滲透陶瓷髓腔固位冠對后牙根管治療后修復效果的臨床評價 [n(%)]

Tab 2 Clinical evaluation of Enamic?polymer-infiltrated ceramic endocrowns 24 months after restoration

[n(%)]

24 個月隨訪期內(nèi)，有2 例患牙修復體分別于術后6 個月和術后12 個月發(fā)生折裂破損，其中1 例并發(fā)修復體粘接失敗而脫落。隨訪檢查發(fā)現(xiàn)， 2 例患牙均為低矮磨牙，修復體破損邊緣嵴處基牙預備咬合空間略有不足，修復體發(fā)生折裂處的厚度小于1.5 mm，重新調(diào)整咬合空間修復后，至隨訪2 年觀察期結束時，未發(fā)現(xiàn)修復體再次折裂和脫落的現(xiàn)象。同時研究結果也顯示了Enamic?髓腔固位冠具有優(yōu)異的固位效果，僅有1 例因修復體破損而脫落。由于Enamic?含有硅酸鹽陶瓷成分，可以被氫氟酸酸蝕，獲得堅固的粘接固位力，從而為其在髓腔固位冠臨床應用提供了堅實粘接基礎[16]。

邊緣適合性與邊緣染色率密切相關。本研究中，修復術后6 個月隨訪結果顯示邊緣適合性非常好，100%為A級，并且沒有發(fā)現(xiàn)邊緣染色的現(xiàn)象。隨著隨訪觀察期的延長，邊緣適合性略有下降。到隨訪期24個月時，邊緣適合性和邊緣染色為B級各有3 例(5.4%)和6例(10.7%)，未發(fā)現(xiàn)C級與D級，不影響修復體的正常使用。與其他研究采用二硅酸鋰玻璃陶瓷修復材料研究相比，邊緣適合性顯著提高，邊緣染色率下降[4]。一方面原因可能是Enamic?中含有樹脂成分，更利于樹脂水門汀與牙體組織形成牢固的粘接，冠邊緣封閉性更好[16-17]； 另一方面El Zhawi等[18]體外研究結果顯示Enamic?表現(xiàn)出優(yōu)異的抗疲勞斷裂和耐磨損性能，推測Enamic?的雙重網(wǎng)狀結構中，瓷結構形成了一個穩(wěn)定的“脊椎骨”，此時樹脂結構可以起到阻止材料微裂紋產(chǎn)生的作用，這樣可以避免在冠邊緣應力集中區(qū)域修復材料的破損。

由于本研究入選修復病例的修復體邊緣均位于平齦或者齦上，冠邊緣對牙周組織的刺激性小，所以隨訪牙齦健康情況比較好，未發(fā)現(xiàn)修復后有明顯紅腫、嚴重出血、牙周袋加深或出現(xiàn)明顯的齦萎縮。在隨訪12 個月時發(fā)現(xiàn)5例輕度牙齦出血的狀況，檢查未發(fā)現(xiàn)由修復體原因，如邊緣破損、有懸突、粘接劑殘留或者軸面外形設計不佳刺激牙齦。主要原因推測因患者口腔衛(wèi)生條件不佳，牙齦邊緣有少量軟垢附著。經(jīng)口腔衛(wèi)生宣教和指導刷牙后，牙齦出血狀況得到了改善，隨訪期24 個月結束時，牙齦健康情況A級的比率升高至94.6%。

4 結 論

通過本臨床研究，認為Enamic?樹脂聚合物滲透陶瓷髓腔固位冠作為后牙根管治療術后的一種“微創(chuàng)仿生”牙體缺損修復方式，能夠達到滿意的臨床效果。