以頭痛和雙側眼肌麻痹起病的抗GQ1b抗體綜合征1例

潘紅，葛婉倩，符媚，盧瑤，周成業

（1.溫州醫科大學附屬第一醫院 神經內科，浙江 溫州 325015；2.玉環市人民醫院 神經內科，浙江臺州 317600）

抗GQ1b抗體綜合征是擁有重疊臨床表現和免疫學機制的一類譜系病，它主要包括Miller-Fisher綜合征、咽-頸-臂叢無力、Bickerstaff腦干腦炎以及少見的急性眼科麻痹和急性共濟失調性神經病變[1]。在這種譜系病中，抗GQ1b抗體是具有高度疾病特異性的指標尤其是對于急性眼外肌麻痹（acute ophthalmoplegia，AO）而言[2]。目前，臨床上以頭痛和雙側AO為首發癥狀的抗GQ1b抗體綜合征少見。現報道1例以頭痛和雙側AO為主要臨床表現的抗GQ1b抗體綜合征。

1 病例資料

患者，女性，55歲，家庭婦女，因“頭痛5 d，復視4 d”于2018年8月8日入院。患者于2018年8月4日出現寒戰后出現頭痛，主要部位為前額部及雙側顳部，持續性，呈緊箍感，尚可忍受。8月5日患者頭痛呈進行性加重，并出現眼眶部壓痛，伴視物雙影，左右復視明顯，無發熱，無咳嗽咳痰，無胸悶胸痛，無腹痛腹瀉，無四肢關節疼痛，予相關解熱鎮痛藥治療后患者癥狀未能緩解。至眼科檢查，結果提示:左側眼壓14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），右側眼壓15 mmHg，視乳頭無水腫，未予相關診治，癥狀一直存在，今為求進一步治療入院。既往30年前有甲狀腺功能亢進病史，進行甲狀腺次全切手術，每年均有定期復查甲狀腺功能，均未見明顯異常。否認糖尿病病史、頭痛病史，既往無藥物過敏史、特殊服藥史及毒素接觸史。個人史、月經婚育史、家族史正常。

入院查體:體溫37.0 ℃，心率71次/min，呼吸19次/min，血壓:125/75 mmHg，頸靜脈無怒張，全身淋巴結未觸及腫大，雙肺未聞及干濕啰音。心音響亮，各瓣膜區未聞及明顯雜音。神經系統查體:神志清，雙側瞳孔等大等圓，直徑約2.5 mm，對光反射存在，雙眼球外展、內收及上視、下視均受限，雙側外展露白4 mm，上視、下視均未露白，雙上瞼無明顯下垂，疲勞試驗（-），余腦神經（-），四肢肌力V級，肌張力正常，共濟運動無明顯異常，雙上肢腱反射（+），雙下肢腱反射（+++），雙側病理征（-）。實驗室檢查:全血細胞計數、C反應蛋白、甲狀腺激素、甲狀腺抗體、自身抗體（ANCA、PNCA、抗DNA）、HIV、梅毒、糖化血紅蛋白、血糖正常。心電圖提示:正常范圍內心電圖；胸部CT提示:左肺下葉少許纖維灶；顱腦MRI及眼眶MRI平掃及增強未均見異常，見圖1。

腦脊液檢查顯示壓力110 mmH2O；顏色:無色；白細胞計數0個/μL，紅細胞計數16個/μL，潘氏試驗陰性；葡萄糖3.4 mmol/L，蛋白定量246 mg/L，氯化物119 mmol/L，腦脊液中的巨細胞病毒Ig-M抗體、弓形蟲Ig-M抗體、風疹病毒Ig-M抗體、梅毒特異性抗體、人類免疫缺陷病毒抗體均呈陰性。神經傳導研究包括所有肢體的感覺、運動和F波檢查、針肌電圖和重復神經刺激的肌電圖均未見明顯異常。發病10 d后血清學檢查結果提示血清抗GQ1b IgG抗體陽性，GT1b、GD1b、GD1a、GM3、GM2、GM1抗體為陰性。

圖1 患者頭顱及眼眶MRI未見明顯異常

入院后在血清學抗體結果尚未出來之前，根據患者的臨床表現、體檢、輔檢，首先考慮其可能為痛性眼肌麻痹。治療上予甲潑尼龍針靜脈滴注（1 000 mg，ivgtt，qd）沖擊治療，患者頭痛緩解，但是雙眼復視仍有，雙眼眼球活動障礙無好轉。2018年8月14日抗GQ1b抗體陽性結果回報，結合患者病史，排除其他疾病后，考慮診斷抗GQ1b抗體綜合征，遂停止激素沖擊治療。8月14日至8月19日治療方案改為丙種球蛋白22.5 g ivgtt qd治療，患者眼球活動障礙較前好轉，雙眼復視仍有。15 d后再次予丙種球蛋白20 g ivgtt qd（9月5日-9月7日）治療后，眼球活動障礙明顯好轉，雙眼復視仍有。期間一直予甲鈷胺片口服治療，2個月后門診隨訪顯示患者眼球活動完全恢復正常，雙眼復視消失。

2 討論

2001年抗GQ1b抗體綜合征在臨床上首次被描述，其包括典型和非典型Miller-Fisher綜合征、格林-巴利綜合征伴眼肌麻痹、Bickerstaff腦干腦炎、孤立或復發性動眼神經麻痹[3]。

本例患者的臨床表現主要是以頭痛和雙側眼外肌麻痹急性起病，不伴有共濟失調和腱反射消失，這在臨床診療工作中較為少見。頭顱和眼眶MRI未見明顯異常，肌電圖及重頻試驗均未見明顯異常。腦脊液壓力及生化常規等均正常。在最初診斷過程中，不排除重癥肌無力、痛性眼肌麻痹、甲亢性眼肌病可能。追問患者病史無晨輕暮重現象，重頻試驗陰性，疲勞試驗（-），排除了重癥肌無力。考慮患者既往有甲亢病史，但患者甲狀腺功能及甲狀腺相關抗體均正常，咨詢相關專科后，暫不考慮甲亢性肌病。因此我們首先考慮痛性眼肌麻痹可能，予激素沖擊治療后，頭痛好轉，但復視及眼外肌麻痹均未好轉，且頭顱磁共振均未見到海綿竇的炎癥現象。最后，血清結果回報發現GQ1b抗體陽性，考慮診斷抗GQ1抗體綜合征，立即予丙種球蛋白治療，第1次給予5 d的療程，眼球活動障礙明顯好轉，雙眼復視仍有。第2次給予3 d的丙種球蛋白治療，眼球活動障礙明顯好轉，雙眼復視仍有；2個月后門診隨訪顯示患者眼球活動完全恢復正常，雙眼復視消失。

目前文獻資料關于AO的機制提示:GQ1b抗原在動眼神經、滑車和外展神經、四肢肌梭以及腦干中的網狀結構中高度表達。攜帶GQ1b表位的微生物感染可誘導易感患者產生抗GQ1b抗體，抗GQ1b抗體與動眼神經、滑車及外展神經上的GQ1b抗原結合從而導致了AO[1]。

而關于頭痛的發生機制，目前仍不清楚。結合文獻分析，可能為:①顱內壓增高所引起的頭痛，顱內壓增高的原因可能與腦脊液中蛋白質增高從而阻塞蛛網膜下腔引起相關[4]。而在本例中患者顱內壓力正常，沒有出現惡心，嘔吐的癥狀，該機制尚無法解釋該患者出現的頭痛。②抗體介導的對三叉神經血管疼痛通路的影響，GQ1b抗原在動眼神經、滑車和外展神經高度表達，但包括三叉神經在內的其他顱神經也有少量分布。③GD3和GD1b抗原存在于所有顱神經以及脊髓中，抗神經節苷脂抗體對脊髓和顱感覺神經的脫髓鞘可能會激活三叉神經血管疼痛通路，從而導致頭痛的發生[5-6]。本例患者抗GD3抗體及抗GD1b抗體陰性，但也有可能是三叉神經在內的少量分布的GQ1b抗原導致了頭痛的發生。

該患者以頭痛和雙側眼外肌麻痹急性起病，無腱反射消失和共濟失調，屬于抗GQ1b抗體綜合征AO的臨床表現。該患者既往無頭痛病史，排除感染可能性，考慮可能是由于少量的抗神經節苷脂抗體激活了三叉神經血管疼痛通路導致頭痛的發生。抗GQ1b抗體陽性及其自限性預后也充分符合抗GQ1b抗體綜合征AO的診斷。

抗GQ1b抗體綜合征作為自限性疾病預后良好，部分患者甚至不需要干預即可完全恢復。此外抗GQ1b抗體綜合征譜系病臨床表現多樣，頭痛和雙側眼肌麻痹或許是其初始表現。當患者出現頭痛和雙側眼外肌麻痹及抗GQ1b抗體陽性，臨床醫師應考慮抗GQ1b抗體綜合征的可能性。