糖尿病視網膜病變危險因素分析

林思耕，鄧宇軒，溫良，梁遠波，瞿佳

（溫州醫科大學附屬眼視光醫院 臨床與流行病學研究中心，浙江 溫州 325027）

糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）是我國重大的公共健康問題[1]，其患病率在我國逐年上升[2-6]。糖尿病視網膜病變（diabetic retinopathy，DR）是2型DM最常見的并發癥[3，7-10]之一和主要致盲原因[11]。結合以往國內DR防治的結果，發現以社區為基礎的DR篩查起到很好的防治效果[12]。盡管已有很多研究報道過DR的危險因素，但是在東南沿海區域的相關研究較為缺乏。因此，分析社區DM患者DR的相關危險因素，針對性地采取相應措施，對DR的早發現，早治療具有重要意義。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2018年7月至10月間溫州樂清市象陽社區40歲以上確診為2型DM的患者為研究對象。納入標準:在樂清市象陽衛生院有DM確診記錄；DM確診時年齡≥30歲；在象陽社區居住超過6個月。本研究通過溫州醫科大學附屬眼視光醫院倫理委員會批準。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 團隊成員 眼科檢查隊伍主要由來自我院的眼科隊伍和象陽衛生院的檢驗隊伍組成。眼科隊伍由1名精通眼科檢查的眼科博士研究生和1名受過1周的眼底照相訓練的眼科碩士研究生，2名閱片人員和1名精通當地方言的本地調查員組成。閱片人員由1名高年資眼科醫師進行培訓，并已擁有3年以上眼底照相的閱片經歷。調查員由負責該項目的博士研究生進行為期1周的問卷內容的培訓，主要包括問卷內容理解和翻譯成方言后的準確表達。象陽衛生院的檢驗隊伍由2名來自象陽衛生院從業5年以上的檢驗醫師組成。

1.3 方法 所有患者經過同一檢查流程:①進行實驗室檢查，包括空腹血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、甘油三酯、血尿素和血肌酐。②進行身高、體質量、血壓和腰臀圍的測量。③由眼科檢查人員進行裸眼視力、電腦驗光（ARK-1，日本尼德克公司）、矯正視力和眼壓測量（NT-510，日本尼德克公司）。④眼科醫師根據Van Herick比率判斷房角情況，詢問青光眼病史，并對符合標準的患者進行散瞳。⑤調查員進行“樂清市象陽社區DM患者問卷”調查，收集患者的一般人口社會學資料。⑥眼科檢查人員采用數碼眼底照相機（CR-2，日本佳能公司）在散瞳后進行以視盤和黃斑為中心兩方位眼底照相。⑦眼科醫師使用裂隙燈顯微鏡（LS-3，重慶上邦醫療公司）進行眼前節檢查。⑧所有眼底照相結果由2名閱片人員按照改良的糖尿病視網膜早期干預研究（early treatment diabetic retinopathy study，EDTRS）分級標準進行DR分級，若兩者分級結果不一致則由另一名高年資眼科醫師確定最終結果[13]。

1.4 統計學處理方法 采用SPSS22.0軟件進行統計分析。計量資料用M（P25，P75）表示，組間比較使用Mann-Whitney U檢驗。分類變量用百分數表示，組間比較使用χ2檢驗。以患有DR為因變量，其他變量分別為自變量，進行logistic逐步回歸檢驗。納入標準為P＜0.2，剔除標準為P＞0.2。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 共406例2型DM患者納入本研究，其中177例（占43.6%）患者被診斷為DR（輕度DR為107例，中度DR為57例，重度DR為13例）。DR組和非糖尿病視網膜病變（non-diabetic retinopathy，NDR）組年齡、性別、高血壓病史、高血壓病程、BMI、腰臀比、吸煙情況、飲酒情況、運動頻率、收縮壓、舒張壓、心率、甘油三酯、血尿素和血肌酐等差異無統計學意義（P＞0.05）。DR組和NDR組患者DM病程、空腹血糖、糖化血紅蛋白和總膽固醇水平差異均有統計學意義（P＜0.01），而2組患者年齡、性別等人口學指標及其他臨床特征差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 Logistic逐步回歸分析 在逐步回歸分析中，發生DR為因變量，年齡、性別、高血壓病史、高血壓病程、DM病程、BMI、腰臀比、吸煙情況、飲酒情況、運動頻率、收縮壓、舒張壓、心率、空腹血糖、糖化血紅蛋白、甘油三酯、血尿素和血肌酐為自變量。結果發現患有DR與更長DM病程（相對于DM病程＜5年，病程為5～9年，OR=1.08，95%CI=0.69～1.67，P=0.008）和更高的糖化血紅蛋白（OR=1.16，95%CI=0.65～2.06，P=0.002）成正相關。是否患DR與其他變量無關，見表2。

3 討論

在本研究中，DM病程是社區DM患者發生DR的主要危險因素（相對于DM病程＜5年，病程為5～9年，OR=1.08，95%CI=0.69～1.67，P=0.008）。WANG等[14]報道DM病程（OR=3.07，95%CI=1.94～4.85，每增加5年）是邯鄲農村2型DM患者發生DR的危險因素。王國平等[15]研究發現住院的2型DM患者病程越長，DR發生的可能性就越高（OR=8.99，95%CI=6.83～15.81）。新加坡的研究結果同樣顯示更長DM病程與DR的發生關系更密切（OR=1.09，95%CI=1.07～1.11，每增加1年）[16]。因此，應對DM患者進行定期的眼科篩查，在DR出現的早期進行及時的干預。

高血糖一直被認為是DR發生的主要因素，在本研究的logistic逐步回歸分析中，更高的糖化血紅蛋白（OR=1.16，95%CI=0.65～2.06，P=0.002）與DR成正相關。糖化血紅蛋白能反映檢測近3個月的血糖情況，并有很好的準確性和重復性[17-18]。因此，相對于空腹血糖，糖化血紅蛋白是監測DR發生的更好的生化指標。張敏等[19]在東莞市社區篩查的研究中也證明糖化血紅蛋白是DR發生的危險因素（相對于糖化血紅蛋白＜6.5%，OR=1.58，95%CI=1.11～2.25）。陳潔等[20]研究證實糖化血紅蛋白是DR發生的危險因素（OR=1.04，95%CI=1.24～3.31）。VARMA等[21]在洛杉磯的研究中同樣證實糖化血紅蛋白是DR發生的危險因素（OR=1.22，P＜0.001，每增加1%）。高血糖可導致毛細血管的周細胞和內皮細胞損害，增加血管通透性，進而激活多種作用機制引起DR的進展。因此，將血糖控制在一定范圍內可有效延緩DM患者DR的發生和進展。

表1 2組2型DM患者的臨床特征比較

本研究的優點在于研究對象篩選來自社區，避免DM患者來自醫院的選擇性偏倚。其次，本研究依托于“樂清科技惠民工程”，研究方案事先經過流行病學專家的論證和把控，研究過程有專人從事嚴格的質量保證和質量控制等工作以保證數據質量。再者，本研究的受檢者來自一個社區的篩選結果，具有很好的代表性。不足之處在于本研究為橫斷面研究，無法探究DR和危險因素之間的因果關系和相互關系。其次，本研究中的增殖期DR數量過少，以至于缺乏對增殖期DR的危險因素分析。

表2 DR發生風險的危險因素的logistic逐步回歸分析

綜上所述，DM病程和糖化血紅蛋白是社區2型DM患者發生DR的主要危險因素。在社區衛生系統配合下，對DM患者進行定期的眼科篩查和糖化血紅蛋白檢測，可以早期發現DM患者的DR，并針對性地進行有效的干預，減少致盲的風險。