侵襲性肺曲霉菌病的CT診斷

楊學伶

（北京市地壇醫院順義院區 北京 101300）

侵襲性肺曲霉菌病（invasive pulinonary aspergillosis，IPA）是指曲霉菌絲生長侵入肺實質而引起的感染性疾病，病情進展迅速。近年來，臨床上對于抗生素、激素、免疫抑制劑以及抗腫瘤藥物的應用存在一定的濫用現象，導致IPA發病率及死亡率有逐年上升趨勢，因此，早期診斷對治療IPA和提高患者生存率具有重要的臨床意義，報道顯示，IPA的CT影像學表現存在一定的特征性，本研究總結我院收治的20例IPA患者的CT特征，結合文獻進行總結分析，以提高本病的診斷準確率，為臨床診斷及治療提供重要的參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以我院2017年1月—2018年12月收治的20例IPA患者為研究對象，所有患者均經臨床癥狀與體征診斷、細菌培養、病理活檢等確診為IPA，男14例，女6例，年齡20～70歲，平均（43.75±8.41）歲，發病原因為：9例因惡性腫瘤繼發，5例因右肺結核有抗生素長期服用史，6例為糖尿病患者。臨床癥狀主要表現為：咳嗽、體溫過高、呼吸困難、咳痰、氣短及咳血等。活檢方式為：13例經皮肺穿刺，4例支氣管鏡活檢，3例術后病理證實。

1.2 檢查方法

采用Philips 16排螺旋CT進行檢查，患者屏氣，從胸廓入口在患者屏氣一次的時間內掃描至膈肌下，從頭側至足側進行連續掃描。取標準肺窗與縱隔窗，高分辨率下觀察圖像。

2 結果

20例患者胸部CT均有不同程度的肺內結節狀陰影，并伴有暈征與空氣半月征。15例累及單側，5例累及雙側，其中，右肺上葉病變6例，右肺中葉病變4例，左肺上葉病變7例，左肺中葉3例；11例顯示為結節影、腫塊影，周邊為半月征（圖1），9例顯示結節影、腫塊影，并呈現為空洞征、月芽征（圖2）。

圖1

圖2

3 討論

3.1 曲霉菌廣泛存在于自然界中，為條件致病菌[1，2]。感染人體的菌種主要有煙曲菌、黑曲菌和黃曲菌，其中95%以上肺曲霉菌病由煙曲菌所致。其對免疫正常的健康人來說一般不會造成影響。隨著近年抗生素、激素及免疫抑制劑的應用，肺曲霉菌病的發病率有所增長，男性發病率約為女性的3倍，本組病例中男性明顯多于女性。

3.2 影像學檢查對肺曲霉菌病的診斷具有重要意義，而CT掃描示診斷侵襲性肺曲霉菌病的重要手段之一，高分辨率螺旋CT的出現使IPA的CT影像學表現逐漸呈現出特征性[3]，隨著時間的推移，發病后1～2周病灶大小和數量有增加趨勢，可進展為彌漫性雙肺實變影；發病后2～3周結節樣病灶內可見空洞和空氣半月征，提示病灶處于吸收消散期[4]，如早期曲霉菌侵襲破壞肺小血管、支氣管時引起肺出血性梗死，因此IPA早期以特征性暈征為主要影像學表現，病灶早期往往可見暈征、雙肺多發性炎癥及結節狀陰影等直接征象。隨著空洞內菌球的不斷繁殖與生長，菌球和空洞壁之間會出現一個半月形空隙，并伴隨有明顯的半月征象，此時，疾病已進入病灶吸收期及晚期。本研究中12例為暈征，為早期病變患者；8例為半月征，為晚期病變患者。

3.3 IPA病理學基礎與影像學表現

隨著機體抵抗力的降低，曲霉菌進入人體并在體內繁殖使病變組織在病理學上往往表現為明顯的炎性改變，當病菌對血管造成侵犯后，可能還會伴隨有血栓形成及出血性肺梗死，部分患者者還會出現壞死，并形成膿瘍，疾病處于慢性病變期時，則會出現肉芽腫。這類病理學變化為早期病變特征，CT檢查時往往顯著為單個或多個炎性結節影或腫塊影，且邊界模糊，或有聚集成簇狀，周邊軟組織還會有淺淡的磨玻璃樣影，從而使CT征象顯示出明顯的暈征，使本病的早期診斷出現高度特征性依據[5]，還有部分患者則會出現結節狀影，并伴有中心壞死、周邊新月狀或環狀空氣半月征。本研究中的20例患者暈征與空氣半月征均有顯示。這些征象表明暈征與空氣半月征可以作為IPA的CT影像學特征性表現。

3.4 IPA臨床診斷與鑒別診斷

IPA在CT影像學上的特征性表現以早期的結節狀陰影伴暈征與中晚期的空氣半月征為主，這種表現有助于臨床上慢性消耗性疾病、免疫功能受損患者的早期檢查，部分有頑固性肺部疾病史的患者，當CT檢查時有明顯的暈征、空氣半月征出現時，提示患者高度感染有IPA。但由于暈征與空氣半月征非IPA的特異性表現，部分出血性肺部感染疾病以及巨細胞病毒感染、單純皰疹病毒感染、Wegener肉芽腫等非感染性病變也會出現暈征，部分非曲霉菌感染、結核球、細菌感染性病變也會出現空氣半月征，因此，在臨床診斷時還需要結合臨床表現、臨床體征、實驗室檢查等結果，對IPA進行準確的鑒別診斷。

綜上分析，當CT檢查顯示為明顯的暈征與空氣半月征時，高度提示患者存在IPA的可能性，為臨床早期診斷、早期治療提供有力的依據，提高了患者的生存率。