腫瘤內科中心靜脈置管3859例護理總結及體會

孫雪琴 何續遜 蔡茂懷 夏月琴 李云紅 楊榮 嚴文躍

中心靜脈置管術（central venous catheterization，CVC）為常用深靜脈置管中的一種，其中，經鎖骨下中心靜脈置管術（subclavian central venous catheter，SCVC）在腫瘤內科用途甚廣并具有諸多優勢［1］，但操作有一定難度，技術要求較高，故對其并發癥的防控及其護理不容忽視，且要求越來越高。茲將SCVC 3 859例的全程護理配合及體會報告如下。

資料與方法

一、臨床資料

納入鹽城市第二人民醫院（鹽城市腫瘤醫院）腫瘤內科八病區2000年7月至2013年7月經SCVC的3 859例住院患者。其中，男性2 320例，女性1 539例；中位年齡58歲（14～88歲）。病種依次有肺癌、食管癌、胃癌、乳腺癌、賁門癌、結直腸癌、惡性淋巴瘤、宮頸癌、卵巢癌、鼻咽癌等51種中晚期癌癥。

二、材料

（1）一次性中心靜脈置管包：先后使用廣州佛山醫療設備有限公司、北京天地和協科技有限公司、中美合資珠海福尼亞醫療設備有限公司產品。（2）消毒液：碘伏和/或葡萄糖酸氯己定皮膚消毒液（含葡萄糖酸氯己定1.8%～2.2%、乙醇63%～72%）。（3）局麻藥物：利多卡因。（4）抗凝液：0.9%氯化鈉注射液250 mL＋肝素鈉12 500 u。

三、置管方法

所有患者均為經鎖骨下穿刺方式CVC。首選右側鎖骨下穿刺，右側不順利者改經左側鎖骨下穿刺。操作方法除符合《臨床技術操作規范·腫瘤學分冊》［2］原則外，筆者對具體操作技術及細節做了部分改進［3］。

四、護理措施

（一）術前護理

（1）術前協助醫生溝通相關事宜：解釋SCVC的臨床用途及其價值，可能發生的并發癥及其可防可控性；（2）操作室的凈化（紫外線空氣消毒1～2次/d）；（3）操作室的室溫調控（隨氣候冷暖適當調控）；（4）相關器材準備；（5）協助擺正患者體位。

（二）術中配合

（1）消毒液的提供：以5 mL注射器抽取消毒液注入導管包的容器內，由醫生用消毒刷消毒；（2）局麻藥的提供；（3）抗凝液的提供：以20 mL注射器抽取注入導管包的容器內。

（三）術后護理

（1）向患者交代術后注意事項；（2）固定人員每日觀察并記載局部及全身異常情況；（3）留置時間一周以內者若無感染跡象則不予換藥；對于超過一周存在感染跡象的患者，使用3M醫用透明敷貼，每周換藥一次；（4）出汗多或敷貼松動翻卷者隨時換藥；（5）有局部感染跡象者，先加強局部消毒換藥后改用潰瘍透明貼或用醫用紗布覆蓋；若仍不能控制則拔管；（6）不明原因畏寒、發熱疑為導管感染或可疑血液感染即拔管，導管尖端和抽血送培養，并加用抗生素。

五、統計學分析方法

采用SPSS21.0統計學軟件進行分析，計數資料以百分數（%）表示，計數資料采用χ2檢驗或Fisher精確概率法，兩兩比較采用Bonferroni法控制Ⅰ型錯誤，以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、置管成功率及部位

共穿刺3 888例，置管成功3 859例（99.25%），其中右側3 643例（94.40%）、左側216例（5.60%）。置入單腔導管3 457例、雙腔導管402例。

二、感染性并發癥

（一）感染的構成及季節分布

全組3 859例中發生感染共89例（2.31%），其構成包括：局部感染、血液感染、可疑血液感染、局部合并血液感染。其中，以局部感染為主，占全組感染的73.03%（65/89），局部感染的發生率顯著高于其他三種類型，其差異有統計學意義（P＜0.001），見表1。感染發生率存在季節性差異：以第3季度最高為42例（4.2%），顯著高于第1、2、4季度，差異有統計學意義，其P值分別為0.022、＜0.001、0.001。全組感染的構成及季節分布特點見表1。

（二）感染與消毒液關系

碘伏和葡萄糖酸氯己定（洗必泰）兩組標準消毒液感染率比較：2010年1月5日至2011年9月9日使用碘伏消毒597例，2011年9月10日至2013年5月2日使用洗必泰消毒582例。兩組并發感染共23例，均發生于碘伏組。碘伏組感染率（3.85%）顯著高于洗必泰組（P＜0.001）。其中第1、3季度差異有統計學意義（P值分別為0.030、0.002），而第2、4季度差異并無統計學意義（P值分別為0.143、0.372），見表2。

表1 3 859例患者中導管相關性感染的構成及季節分布［例（%）］

表2 兩組標準消毒液感染率比較［例（%）］

三、機械性并發癥

（1）穿刺損傷性119例（3.08%）：誤刺鎖骨下動脈48例（1.24%），同側頸肩部或耳后酸脹不適或疼痛共25例（0.65%），誤刺淋巴管（術后局部滲出淋巴液）6例（0.16%），氣胸9例（0.23%），局部滲血21例（0.54%），局部疼痛10例（0.26%）。（2）導管異位44例（1.14%）：頸內靜脈39例（1.01%）、頸外靜脈4例（0.10%）、頸前靜脈1例（0.03%）。（3）導管不暢性53例（1.37%）：點滴不暢50例（1.30%），導管阻塞3例（0.08%）。（4）固定不牢性84例（2.18%）：導管滑脫81例（2.10%），導管內移3例（0.08%）。（5）其他：血液反流至導管內20例（0.52%），拔管困難、拔管時出血各1例（0.03%）。

四、過敏性并發癥

CVC相關過敏并發癥均為貼透明敷貼者局部皮膚過敏，其表現為局部皮膚紅色丘疹伴瘙癢感，主要為體質過敏者，總體發生率較低，共23例（0.60%）。

五、并發癥轉歸

所有并發癥均經及時相應處理而愈，無并發癥相關性死亡病例。具體處理方法如下：局部感染者，加強局部換藥，根據感染程度，每日一次或隔日一次；血液感染或/及可疑血液感染者，加強局部換藥，同時靜脈使用抗生素；效果欠佳者，及時拔除導管，將導管尖端及患者外周血進行細菌培養，并繼續使用抗生素至感染控制；透明敷貼過敏者改用抗過敏敷貼，加強換藥，并使用口服抗過敏藥處理；機械并發癥根據具體情況相應處理，詳見討論部分。

討 論

CVC在腫瘤內科用途甚廣，其價值不僅可避免化療藥物對外周靜脈的刺激和用于持續靜脈輸注（CIV）化療，而且可滿足腫瘤內科治療的多種特殊需求，為該科不可替代的必備技術［1，4-5］。因而對其護理配合及并發癥的防控尤為重要。

感染性并發癥的因素分析及護理體會：CVC的導管相關性感染（catheter-related infection，CRI）的發生率及其危險因素報道甚多，且國內外報道的結果相差較大，較早大宗并權威性報道其總體狀況多為5%～26%［6-7］，近年國內腫瘤科報道導管相關性感染多為7.14%～14.00%［8-10］。其差異可能與很多因素有一定關系，諸如：患者年齡及其體能狀況、基礎疾病及合并癥、操作場所及其凈化程度、操作技能及其無菌性程度、消毒液的選擇及其使用方法、置管部位、導管類型、留置時間、固定方式、觀察時間及其樣本量等。筆者曾對2 102例經SCVC發生感染46例（2.19%）的因素總結分析發現［11］：與性別無關（P＞0.05）；常見腫瘤患者中食管癌、胃癌、賁門癌及原發灶不明轉移癌感染機率高于其他腫瘤患者（P＜0.05）；與操作場所關系不明顯（P＞0.05）；與操作順利程度顯著相關，不順利者的感染率高于順利者（P＜0.05）；與置管部位（右或左側）和導管類型（單腔或雙腔）均無關（P＞0.05）；與留置時間有關，≤10 d者的感染率低于＞10 d以上者（P＜0.05）；另與敷貼過敏有關，有過敏者的感染率高于無過敏者（P＜0.05）。本組資料歷時10年以上經歷了每年不同季節的觀察且樣本量高達3 859例，結果顯示感染的發生第3季度顯著高于第1、2、4季度，其差異有統計學意義。同時顯示以局部感染為主，顯著高于血液、可疑血液及局部合并血液感染，其差異有統計學意義（P＜0.001）。另外，還顯示碘伏和洗必泰兩種標準消毒液中，后者的感染率遠低于前者（P＜0.001）。本組長時間大樣本的導管相關性感染率為2.31%，遠低于國內外報道，其經驗及體會：①加強易感人群的防控：在腫瘤內科對年老體弱、晚期癌癥尤其是上消化道腫瘤患者、多程化療曾并發過白細胞下降者和合并糖尿病者、體虛多汗者、惡病質者及同步放化療者應主動干預重點防范；②凈化操作室：盡量在治療室操作，室內紫外線消毒1～2次/d；③選擇最佳消毒液及消毒方式：以首選洗必泰消毒和術后護理為優［12-13］。穿刺部位消毒不應習慣性地使用棉簽消毒，因為棉簽消毒范圍直徑＞5 cm時既不十分可靠也不方便，應使用注射器抽吸消毒液注入導管包容器內，由操作者用專用消毒刷順時針和逆時針方向交替消毒為可靠；④提高操作技能，盡量縮短暴露時間：如多次穿刺不成功以更換操作者為宜，如仍不成功不必勉強，以改經頸靜脈CVC或經外周靜脈CVC（PICC）替代和補救［1］；⑤酌情選用合適的固定方式：絕大多數情況下不必縫合，首選透明敷貼為優［3，14-15］，既便于術后觀察局部情況，又不必因縫合而使用導管固定夾，避免了因使用導管固定夾而有利于細菌隱藏的危險；⑥盡量縮短導管留置時間：盡管經SCVC也可長期保留，但出院時和非必須時盡量拔除為穩妥；⑦加強術后觀察及其護理：落實護士每日觀察并記載局部及全身異常情況，若無感染跡象透明敷貼僅需每周換藥1次；若有滲液、多汗、敷貼松動翻卷等及時換藥，并縮短為1～3 d換藥1次；若有局部感染跡象則及時酌情加強換藥并改用透明潰瘍貼為佳；對透明敷貼過敏者，應及時采用抗過敏治療和換藥，并改用抗過敏敷貼。對于局部感染超過3 d仍不能控制者，和可疑血液感染者及時拔管為妥，并將導管尖端及血液送檢，如伴有發熱者不必等待標本培養結果，應及時經驗性靜脈使用抗生素以免延誤治療而致嚴重后果。對于仍需導管者可從另一側重新置管，而不能在原部位更換導管；⑧7～9月份為感染防控的重點時段。

本組資料顯示經SCVC的機械性并發癥種類雖多，但每種的發生率較低且不嚴重。經SCVC的操作有一定技術難度，要求較高，其機械性并發癥的防控主要取決于操作者，護理配合遠不如感染性并發癥重要，但也不容忽視。原因分析及護理體會：①穿刺損傷性并發癥：純屬操作手法不當所致，故其防控只能依靠操作者提高穿刺操作技能；②導管異位：患者血管變異為主要原因，其次導絲插入手法不當也可為因素之一。當術中插入導絲時如患者同側頸部或耳后有異常感覺時提示導絲誤入了頸靜脈內，應盡量調節重新插入，也許能調節至靶血管（上腔靜脈）內；③導管不暢性并發癥：穿刺點及其導管緊貼鎖骨下，導管一定程度受壓，和術后抗凝液的沖管及封管不力，或患者高凝狀態均可能為誘發因素。故術后每次輸液尤其是高粘稠度的藥物后抗凝液要充分地沖洗導管，和每日常規抗凝液的有效封管護理尤為重要；④固定不牢性并發癥：最多為導管滑脫，多為多汗者敷貼松動翻卷而致，及術中擴張管使用過度也為因素之一。及時降低室溫避免出汗，及時發現并及時更換敷貼重新固定等護理方可減少或避免；⑤血液反流至導管內：多為導管異位所致，以及中心靜脈壓過高者。其術后護理主要為及時抗凝液沖洗及正壓封管。對于經SCVC多種機械性并發癥，筆者曾進行過分析及防控措施的探討［15］，仍值得參考和借鑒。

經SCVC為深靜脈置管中的一種，該方式有很多優點，但操作有一定的難度，盡管本組成功率高，但偶有不順利甚至不成功者，故腫瘤專科護士應熟練掌握其他三種深靜脈置管技術，當經SCVC失敗時及時配合改用PICC或經頸靜脈CVC替代或補救，當患者伴有上腔靜脈綜合征時以股靜脈置管取代最佳，方可確保特殊情況下腫瘤患者給藥的暢通及多種常規和特殊需求［1］。