結腸癌行胰十二指腸切除術一例報道

汪毅 趙志勛 王錫山

右半結腸癌侵犯胰腺時需要進行胰十二指腸切除術聯合右半結腸切除術，但技術難度大，并發癥風險高，對患者和醫師都是一個嚴峻的考驗。如果手術不能達到根治性切除，導致腫瘤殘留，將嚴重影響患者的預后。隨著化療的進步，進展期結腸癌往往可以經過新輔助治療后進行根治性手術。但是，在特殊的情況下，患者不能進行新輔助化療，或者化療后仍然需要進行這樣一個難度高、風險大的手術。本文就中國醫學科學院腫瘤醫院一例結腸肝曲癌侵犯胰腺行胰十二指腸切除術的病例進行匯報。

一、病例資料

患者，女性，67歲。入院前2個月時無明顯誘因出現腹痛、以中上腹為主，厭食，進食減少；消瘦、乏力。到當地醫院就診，查腸鏡提示結腸癌、貧血，輸血800 mL。止血治療后仍有鮮血排出。來本院就診收入院。發病以來體重下降7 kg。既往史無特殊。查體：雙鎖骨上無腫大淋巴結，腹部平坦，無壓痛反跳痛、無肌緊張，右側腹可隱約捫及包塊，肝肋下未及，移動性濁音陰性，腸鳴音3～5次/分。直腸指診：直腸黏膜光滑，未觸及明確腫物，退指指套染血。內窺鏡檢查：插鏡至橫結腸近肝曲，距肛門68 cm見巨大Borrmann Ⅰ型腫物，表面有滲出壞死。質地脆，易出血，占腸腔全周，內鏡不能通過。病理：（距肛門68 cm）腺癌。CT：升結腸至結腸肝曲處腸壁不規則增厚，管腔狹窄，局部形成軟組織腫物，病變長徑約8.7 cm，漿膜面毛糙，部分與十二指腸降段關系密切，腫物周圍可見多發結節，部分融合成團，大者短徑約1.7 cm（見圖1）。CEA：11.19 ng/mL（參考值 0～5）；TPS：159.63 U/L（參考值0～110）。入院診斷：結腸癌，不全腸梗阻，消化道出血。

二、手術方法

常規消毒、鋪巾，右側旁正中切口，長約20 cm。術中見：腹腔內無腹水，盆腔未見轉移結節，腫瘤位于結腸肝曲，直徑約7 cm，肉眼見已侵透漿膜，侵犯十二指腸及胰頭，不能分離。探查肝臟、大網膜、腹膜及盆腔未見明顯轉移灶。行右半結腸切除及胰十二指腸切除術，切除標本包括末段回腸、右半結腸、胰頭、膽總管下段、遠端胃、十二指腸球部降部及水平部。手術過程順利，術中出血約100 mL。

圖1 術前CT。可見結腸肝曲腫瘤，侵及十二指腸

三、結果

手術順利，手術時間持續4 h。術后出現胃癱，經中醫針灸及中藥外敷治愈。目前，術后1年，患者一般狀況良好。術后病理：右半結腸及胰十二指腸切除標本：回腸長10 cm，周徑4 cm，結腸長26 cm，周徑7.5 cm；距結腸切緣7 cm，見一局限潰瘍型腫物，大小6 cm×5 cm×0.5 cm，腫物切面灰白實性質硬，侵透腸壁全層及漿膜，累及十二指腸腸壁肌層，黏膜尚光，漿膜側與部分胃及十二指腸黏連；部分胃面積6 cm×6 cm；十二指腸長10 cm，周徑5 cm；闌尾長5 cm，直徑0.7 cm；部分胰腺組織大小5 cm×2.5 cm×1.5 cm，腫物緊鄰局灶胰腺組織；附網膜組織，大小15 cm×10 cm×1 cm，未見明顯質硬區；于回結腸周、十二指腸周及胃周脂肪中找到結節數枚，直徑0.1～1.2 cm。鏡下診斷（圖2）：結腸浸潤潰瘍型中分化腺癌，腫瘤侵達漿膜，累及十二指腸壁肌層及胰腺組織，可見神經侵犯，未見明確脈管瘤栓；腫瘤未累及回盲瓣、回腸及闌尾；結腸切緣、回腸切緣、胃壁切緣、十二指腸壁切緣及胰腺切緣未見腫瘤。淋巴結轉移性癌（1/42）：胰腺周圍淋巴結（1/2），回腸周淋巴結（0/17），結腸周淋巴結（0/4），十二指腸周淋巴結（0/5），胃周淋巴結（0/14）。pTNM分期：pT4bN1aM0，ⅢC期。免疫組化結果顯示：BRAFV600E（-），HER2（-），MLH1（＋），MSH2（＋），MSH6（＋），PMS2（＋），c-MET（1＋）。

四、討論

右半結腸癌侵犯十二指腸或胰腺需要行右半結腸切除和胰十二指腸切除術。有研究表明，局部進展期右半結腸癌進行胰十二指腸切除術不僅安全，療效也非常好，但是，必須是根治性的整塊切除［4］。對于外科醫師來講，結腸癌聯合胰十二指腸切除術的確是一種挑戰，能否行胰十二指腸切除術，幾乎均要在術中探查后才能確定；手術創傷大、吻合口多，術后并發癥發生幾率高，因此，常使外科醫師進退兩難。醫療設施和手術者的經驗、以及患者的經濟承受能力等，一系列問題均影響手術的實施。

圖2 術后病理可見結腸癌侵及胰腺

鑒于右半結腸切除術聯合胰十二指腸切除術風險高，手術要有明確的適應證。首先，要有明確的病理診斷，一般來講，通過腸鏡獲得病理診斷并不難，但沒有明確的病理證據不宜進行如此大范圍的手術。而且，對于淋巴瘤、間質瘤是否需要進行這種大范圍的手術需要結合病情討論。其次，要對患者的分期進行準確的評估。隨著影像學技術的提高，結直腸癌的分期診斷更加準確，大大減少了術前對病情的誤判，使手術更有針對性。既不能進行沒有意義的擴大范圍的手術，例如沒有胰腺或十二指腸受侵而進行了胰十二指腸切除術，也不能因為沒有行胰十二指腸切除而導致腫瘤殘留。更常見的是，由于術前評估不足，術中發現胰腺或十二指腸受侵，因為技術原因或欠缺充足的準備，不能進行胰十二指腸切除術，致腫瘤殘留。第三，如果能夠通過術前新輔助化療使腫瘤縮小，實現降期，不進行胰十二指腸切除術也能達到根治性切除，無疑對患者更有利。第四，對于已經有遠處轉移，而不能進行根治性手術的病例，就沒有必要進行右半結腸切除聯合胰十二指腸切除術。本例患者的特點：（1）術前有腹痛、進食減少等上消化道梗阻癥狀；有消化道出血，并且由于血色素低進行輸血治療，手術前難以進行新輔助化療。（2）局部晚期腫瘤，侵犯十二指腸與胰腺，無肝臟、肺等遠處轉移，行右半結腸切除+胰十二指腸切除，是合適也是恰當的。

結腸癌行胰十二指腸切除術，由于手術創傷大、風險高，術前應進行完善的術前檢查。首先，必須有明確的病理診斷，通過CT、MRI、內鏡祥細了解病變的范圍，與鄰近臟器的關系，是否有變異的血管，能否進行根治性切除［5］。其次，應做好充分的術前準備。向患者及其家屬充分交流病情，讓患方對手術方式及其風險有充足的心理準備。由于患者病史較長，往往有不同程度的貧血、營養不良和電解質紊亂等，應盡可能在術前予以糾正。

在術中要做到解剖層次清楚，在正確的層面分離，既能做到不損傷臨近器官及血管，又能達到淋巴結清掃徹底。該手術吻合口多，吻合時既要注意各個吻合口的距離，吻合組織的血供，還要做到吻合確實可靠。在本病例中，進行膽腸和胰腸吻合時，預先放入支架管，沿支架進行縫合，確?？p合無死角，術后無膽漏及胰漏。

近年來，盡管化療、靶向治療進展很快，但是對于進展期結腸癌來說，手術仍然是唯一可能治愈的手段。足夠的切緣（R0切除）是取得最佳治療效果的必備條件。手術切除不徹底而致腫瘤殘留的非根治性手術是導致腫瘤復發和預后差的重要原因。右半結腸切除聯合胰十二指腸切除術是安全的、有效的。在目前腹腔鏡右半結腸切除普及到基層醫院的情況下，廣大醫師尤其要重視結腸癌侵犯十二指腸或胰頭的病例，既要避免腫瘤殘留的非根治性手術，又要防止術中術后的嚴重并發癥。