多層螺旋CT薄層掃描在消化道穿孔定位診斷中的價值

江 燁，李高輝，吳新華

（江蘇省啟東市中醫院 江蘇 啟東 226200）

消化道穿孔指各種因素所致胃腸道管壁穿破而與腹腔相通，導致胃腸道內容物外溢腹膜腔而引起化學性炎癥，患者可見劇烈腹痛、惡心嘔吐等癥，甚至出現中毒性休克，危及生命[1]。本病病因病機復雜，以消化性潰瘍和炎癥反應最為常見，此外也可見于惡性腫瘤、腹外傷、疝氣、胃腸道異物等疾病中[2]。手術是臨床治療消化道穿孔的常用方法，術前準確定位穿孔位置能夠為手術方案的制定提供重要依據參考。近年，CT增強掃描、薄層掃描等技術應用于臨床，在消化道穿孔病因及定位診斷方面發揮出了明顯的作用及優勢。文章現以我院近年收治消化道穿孔患者為例，分析探討其臨床應用效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇取2015年1月—2018年12月我院52例外科手術證實的消化道穿孔患者，排除嚴重多發傷與消化道手術切除史患者。入選病例中，男29例，女23例；年齡20～93歲，平均63.2歲。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 采用東芝128排螺旋CT診斷系統。掃描參數：電流180mA，電壓120kV，螺距10，重建層厚5mm，層間距5mm。掃描時，患者仰臥位，先予以常規CT連續平掃，掃描范圍膈頂至恥骨聯合水平，期間囑患者屏氣配合，獲取橫軸位圖像。必要者肘靜脈快速注射造影劑，行多期增強掃描。

1.2.2 圖像分析 影像上傳工作站進行后處理，拆薄層1.25mm重建圖像，再通過三維重建、多平面重建等后處理技術，獲取理想立體感圖像。請我院影像科2名資深醫師共同閱片，觀察腹腔游離氣體分布情況、消化道穿孔影像特征等，診斷有無消化道穿孔并定位穿孔位置。

1.2.3 分組定位 以十二指腸屈氏韌帶為界將消化道分為上、下兩部分，對比觀察MSCT診斷上、下消化道穿孔定位的準確性。

1.3 統計學方法

以SPSS17.0軟件統計分析，計量資料±標準差表示，t檢驗，計數資料以率（%）表示，χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 消化道穿孔定位與原因分析

52例患者中，外科手術證實上消化道穿孔23例，包括胃穿孔14例、十二指腸穿孔9例，病因為消化性潰瘍20例、惡性腫瘤2例、腹外傷1例。下消化道穿孔29例，包括空腸穿孔8例、回腸穿孔4例、闌尾穿孔7例、盲腸穿孔1例、結腸穿孔7例（乙狀結腸6例、橫結腸1例）、直腸穿孔2例，病因為急性闌尾炎7例、壞死性腸炎8例、惡性腫瘤4例、腸道內異物3例、疝氣3例、腹外傷2例、其他2例。CT影像見圖1。

圖1 消化道穿孔CT影像圖

2.2 消化道穿孔MSCT影像分析

48例MSCT可見腹腔內游離氣體，4例未顯示，見圖1，其中闌尾穿孔者游離氣體均可見于闌尾壁外。此外，52例患者中，MSCT可見腹膜炎43例，消化道管壁增厚33例，腹腔積液28例，胃腸壁外小氣泡25例，胃腸壁局部破口9例，局限性或包裹性積液7例。

表1 消化道穿孔MSCT影像下腹腔游離氣體主要位置分布

2.3 消化道穿孔MSCT薄層掃描診斷評價

根據腹腔內游離氣體、腹腔積液、腸管增厚、腹膜炎等影像學表現，MSCT薄層掃描檢出消化道穿孔48例，疾病檢出率92.31%，基于金標準，MSCT薄層掃描準確定位消化道穿孔38例，定位準確率73.08%。其中，上消化道定位準確15例（65.22%），下消化道定位準確23例（79.31%），差異有統計學意義（χ2=5.314，P＜0.05）。

3 討論

薄層掃描是CT重要掃描技術，掃描層厚≤3mm，十分有利于小結構病灶的觀察，用于消化道穿孔臨床診斷獨具技術優勢[3]。由于腹腔臟器解剖結構的約束和限制，消化道內氣體經胃腸壁穿破處外溢后，在腹腔內的分布呈一定規律[4]。本研究中，37例游離氣體見于前腹壁下，是消化道穿孔后游離提起最集中區域。此外，上消化道穿孔游離氣體多見于肝門靜脈區和小網膜囊處，下消化道穿孔游離氣體多見于腸系膜區和腹膜后，成為MSCT鑒別上、下消化道的重要影像學依據[5]。不過值得注意的是，本研究中下消化道穿孔患者門靜脈區游離氣體征陽性率也處于較高水平，上消化道出血同樣也可見較低水平的腹膜及腸系膜區游離氣體征，提示特異性欠佳，考慮可能與氣體物理性質有關，對此，為提高消化道系統定位準確率，應綜合考慮患者腹腔內游離氣體分布情況，以提高準確率。一般，明確門靜脈區游離氣體征的同時，排除腹膜及腸系膜游離氣體征，有助于提高上消化道出血的定位準確性。

此外，MSCT也可見腹膜炎、消化道管壁增厚、腹腔積液、胃腸壁外小氣泡、胃腸壁局部破口、局限性或包裹性積液等，也是診斷消化道穿孔的重要影像學依據。其中，胃腸壁局部破口是MSCT診斷本病最直接的征象，本研究中檢出9例，定位準確率達100%，但受破孔位置等因素制約，仍存在一定限制。腹腔積液同腹腔內游離氣體征一樣具有一定隨機性，相比較而言，胃腸壁局限性增厚是MSCT診斷消化道穿孔相對可靠的征象，主要形成原因為腸道內容物滲出繼發炎癥刺激，但也需要與未出現穿孔的消化道炎癥性疾病加以鑒別。因此，為提高診斷準確率，應綜合患者MSCT表現進行仔細觀察，綜合多征象獲得明確診斷，以更好的為本病臨床診治提供有價值的依據參考。