經(jīng)陰道彩色多普勒超聲在剖宮產疤痕妊娠診斷中的價值及體會

朱 芹

（阜陽市第六人民醫(yī)院＜婦女兒童醫(yī)院＞ 安徽 阜陽 236000）

剖宮產術后子宮瘢痕妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP）是指既往有剖宮產史的女性再次妊娠時，胚胎種植于剖宮產子宮切口瘢痕部位，被子宮肌層及瘢痕纖維組織包繞，是一種特殊類型的異位妊娠[1]。本研究對此將經(jīng)腹部與經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查對剖宮產疤痕妊娠的診斷效果進行了對比分析，現(xiàn)將具體的研究過程報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院婦科2015年1月至2019年1月收治的剖宮產疤痕妊娠患者36例作為研究對象，孕婦年齡22～36歲，均齡（29.3±2.21）歲；平均孕次（3.45±1.31）次；平均產次（1.35±0.21）次，其中3例患者為2次剖宮產術；平均停經(jīng)時間（45.87±7.14）d，所有患者均有停經(jīng)，部分伴有陰道流血及小腹隱痛，血、尿HCG陽性。

1.2 方法

經(jīng)陰道彩超：①所用儀器為VolusoneE10彩超診斷儀，VOLUSON 730 EXPERT陰道探頭RIC5-9H、IC5-9-D，探頭頻率調整在5～7MHz。②排尿后患者取膀胱截石位，常規(guī)對子宮及雙附件區(qū)進行多切面連續(xù)仔細觀察，檢查宮腔內及附件區(qū)是否有妊娠征象，重點探查剖宮產疤痕處是否有妊娠囊或包塊，觀察孕囊或包塊與剖宮產疤痕的關系，疤痕處肌層的厚度，彩色多普勒觀察孕囊或包塊血供。③因部分剖宮產患者宮頸較長、宮底較高，必要時需結合腹部加壓或雙拳放在臀部下方抬高臀部等方法，使病灶更接近探頭，使聲像圖更加清晰。

經(jīng)腹部超聲：檢查前飲水充盈膀胱，予以探頭3MHz的頻率，檢查患者腹部。觀察妊娠包塊形態(tài)、位置，子宮大小形狀、血流的分布及其變化等情況。

1.3 評價標準

將兩種方法的診斷結果與手術、病理進行對照分析。并比較兩種超聲檢查方法的診斷價值，包括診斷的準確性、不確定性、及漏診率。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。

2 結果

2.1 不同檢查方法的診斷結果分析

如表1所示，與經(jīng)腹部超聲檢查相比，經(jīng)陰道彩超檢查的診斷準確性更高，誤診率更低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 不同檢查方法的診斷結果對比[n（%）]

2.2 經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查的影像特征分析

本研究36例患者經(jīng)陰道超聲檢查顯示，宮腔內及附件區(qū)均未見妊娠囊，疤痕處可辨妊娠囊結構者30例；不可辨妊娠囊結構6例均呈包塊型，其中1例稽留流產及1例滋養(yǎng)細胞疾病誤診疤痕妊娠。

（1）妊娠囊型：子宮體積增大，疤痕處較明顯，子宮內膜增厚，部分患者宮腔積液，妊娠囊大小約6×5mm至10×37mm，部分囊內見卵黃囊、胎芽及原始心管搏動，部分孕囊形態(tài)不規(guī)則，孕囊周圍血流信號相對較豐富，RI＜0.5，患者子宮疤痕處肌層不同程度變薄，本組1例幾乎僅見漿膜回聲。

（2）混合包塊型：包塊大多呈類圓型，患者子宮內膜增厚，部分患者宮腔積液，包塊較小者約12×13mm，較大者約58×28mm，包塊回聲不均勻，包塊與肌層界限可清晰也可不清晰，肌層較薄，血流信號不豐富1例，余血流信號相對較豐富，RI＜0.5。

3 討論

3.1 剖宮產疤痕妊娠的成因分析

據(jù)相關研究學者報道，剖宮產疤痕妊娠可能與手術導致子宮內膜損傷有關。如剖宮產后子宮切口愈合不良，疤痕寬或因感染部位微小裂隙，再次妊娠時受精卵穿透剖宮產疤痕處微小裂隙并在此處著床，由于底蛻膜發(fā)育不良或缺損，滋養(yǎng)細胞可直接侵入子宮肌層，不斷生長，絨毛與子宮肌層黏連、植入，甚至穿透子宮肌層[2]。如果孕囊在既往子宮剖宮產切口處種植并生長，早孕期即可發(fā)生子宮破裂導致大出血；若胎盤組織部分或全部位于切口處，甚至穿透子宮漿膜層累及膀胱壁，胎兒可在宮內生長發(fā)育至妊娠中、晚期，導致胎盤剝離時出現(xiàn)產后大出血，故該病貴在早期診斷和治療[3]。

3.2 剖宮產疤痕妊娠的典型類型分析

剖宮產子宮瘢痕妊娠臨床表現(xiàn)較其它部位妊娠無特異性，就診時均有停經(jīng)、尿HCG陽性，伴或不伴陰道流血及腹痛。孕囊型疤痕妊娠超聲較易明確診斷，孕囊周圍有豐富血流，來源于子宮切口瘢痕及子宮前壁下段肌層，多普勒測量孕囊周圍血流呈低速低阻型（RI＜0.5），孕囊與膀胱之間肌層回聲較厚者，孕囊大部分位于宮腔；孕囊與膀胱之間肌層菲薄者，孕囊部分位于瘢痕內，當孕囊較大時突入宮腔內；孕囊與膀胱之間未見明顯肌層回聲，僅見漿膜層，孕囊位于切口內，突向膀胱。包塊型疤痕妊娠因流產導致孕囊失去血液供應，組織發(fā)生機化、粘連等病理變化，孕囊形態(tài)不可辨，疤痕處只能見到不均質團塊回聲。

3.3 經(jīng)陰道彩超檢查誤診情況分析

本研究中1例稽留流產誤診疤痕妊娠：因為患者有疤痕憩室，稽留流產物位于子宮峽部，孕囊形態(tài)不能辨認，診斷時未加用彩色多普勒判斷峽部肌層血流信號，未觀察移動征是否陽性，故誤診；1例滋養(yǎng)細胞疾病誤診疤痕妊娠：因診斷時未詢問患者既往史，患者子宮前壁肌層回聲欠均勻，內見囊性及液性回聲，彩色多普勒肌層血流信號較豐富，故誤診。

因此，對尿或血HCG陽性的患者，在宮腔、宮頸、附件區(qū)探及不到妊娠征象時，需詢問有無剖宮產史，勿漏疤痕處，尤其疤痕處回聲不均勻時，彩色多普勒超聲觀察子宮峽部血流信號，以防漏診早期疤痕妊娠，同時結合患者血β-HCG檢查及既往病史，與具有相似圖像特征的疾病鑒別。

本研究結果顯示，經(jīng)陰道彩超檢查的診斷準確性比經(jīng)腹部超聲檢查更高。因為經(jīng)陰道彩超檢查的探頭頻率較高，能夠準確地分析疤痕處妊娠包塊周圍血流情況，從而容易判斷妊娠對疤痕的影響，判斷出孕囊種植的部位，評估子宮切口疤痕處子宮前壁是否完整，有助于臨床選擇合適的治療方案及評估療效。

綜上所述，剖宮產疤痕妊娠聲像圖表現(xiàn)復雜多樣，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲具有不受患者肥胖、腹壁疤痕影響，能近距離顯示孕囊、包塊與剖宮產疤痕的關系，血供來源等優(yōu)勢，但診斷時需結合患者既往史、血HCG檢查值等臨床資料，與具有相似圖像特征疾病鑒別以防誤診，為臨床早期診斷、早期治療提供更準確地參考價值。