高頻超聲對肱骨外上髁炎的診斷價值

王 文 ，王 軍

（1上海寶山區中西醫結合醫院超聲科 上海 201900）（2上海第一人民醫院寶山分院放射科 上海 200940）

肱骨外上髁炎俗稱“網球肘”， 多見于40～50歲人群，性別上差異不明顯。此病發生于常做前臂旋前或旋后動作的人群[1]。體格檢查常發現在肱骨外上髁遠側約1cm處橈側腕短伸肌起始處壓痛，也可出現握力減弱，旋后及伸腕動作受限，在用力伸腕、握拳動作時疼痛會加重。目前臨床診斷肱骨外上髁炎主要通過查體，主觀性較強，缺少客觀依據。本文通過對肱骨外上髁炎做高頻超聲探查，探討高頻超聲在肱骨外上髁炎上的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 資料

研究2017年12月至2018年12月共22例肱骨外上髁炎病例，共22個肘關節。其中，男15例，女7例，年齡33～68歲，平均年齡52歲。臨床表現為肱骨外上髁區的疼痛，尤其在做用力伸腕、握拳動作時疼痛會加重。查體：肱骨外上髁遠側約1cm處橈側腕短伸肌起始處壓痛?！鞍宓试囼灐保ú∪耸终葡蛳绿崞鸢宓剩╆栃浴?/p>

1.2 方法

本研究患者均知情同意。采用GE Logiq400高頻超聲探頭，探頭頻率8.2～11MHz，采用直接掃查法?；颊咦诖策叄浞直┞痘紓戎怅P節，雙手合攏，肘外翻平放于檢查床上，探頭在肘關節外側分別行縱橫掃查，觀察肱骨外上髁伸肌總腱的邊界、厚度、內部回聲，纖維紋理是否清晰、連續，肌腱周圍組織的回聲。所有患者均行健側對照檢查，由兩名經驗豐富的醫師完成，兩位醫師意見需達成一致。

2 結果

本組22例患者中，患側肘關節伸肌總腱均發現異?；芈暎∽儏^伸肌總腱回聲減低，內部可有鈣化或撕裂，彩色血流信號較健側明顯增多。肱骨外上髁骨皮質回聲毛糙、不光整。其中18例伸肌總腱增厚，邊界欠清晰光整；15例內部回聲不均勻減低，CDFI示回聲減低區域血流信號豐富，其中12例內部可見局灶性不規則無回聲區，纖維紋理連續中斷，CDFI示無回聲區內部無血流信號。17例肱骨外上髁骨皮質回聲毛糙、不光整，出現骨刺9例。22例健側肱骨外上髁對比探查顯示伸肌總腱為肱骨外上髁的垂直走向的纖維帶狀結構，扇形止于肱骨外上髁，邊界清晰光整，纖維連續性佳，內部回聲較均勻一，CDFI示內部無血流信號。

3 討論

肱骨外上髁炎是一種變性過程，發生于肱骨外上髁的伸肌總腱起始處。橈側腕長伸肌、橈側腕短伸肌、指伸肌、小指伸肌、尺側腕伸肌及部分旋后肌共同組成伸肌總腱附著于肱骨外上髁[2]。通常認為由于反復牽拉及過度使用導致肌腱輕微損傷以及部分撕裂，甚至完全撕裂[3]。在肱骨外上髁炎中，以橈側腕短伸肌腱受累最常見。伸屈肘時，橈側腕短伸肌的解剖結構使其肌腱連接處反復磨損，另外，肌腱附著處血管分布較少，這些因素都可促進肌腱的變性，引起肱骨外上髁炎。肉眼所見下，受累肌腱呈灰白色，質脆[4]。肱骨外上髁炎最初認為是肱骨肌腱、滑膜及韌帶的炎性改變。1979年，Nirschl 和Pettrone發現此病病理為正常膠原結構被纖維細胞侵入、破壞并形成肉芽組織，并沒有發現炎癥細胞的參與，因此稱此病為“肌腱退化病”[5]。所以，肱骨外上髁炎實際上沒有炎癥過程，“肌腱炎”應稱作“肌腱病”更為準確。質脆的瘢痕組織反復受損易導致進一步撕裂，使癥狀加重。

目前此病的診斷主要依靠病史及體格檢查。病人主訴肘關節外側疼痛，在握緊物品伸腕時加劇。球類運動中，反手揮動最常引起癥狀[6]，比如網球運動。體格檢查常發現在肱骨外上髁遠側約1cm處約橈側腕短伸肌起始處壓痛，也可出現握力減弱，旋后及伸腕動作受限?！鞍宓试囼灐保ú∪耸终葡蛳绿崞鸢宓剩┘啊八囼灐保ú∪四闷鹗M水的杯子）可引出肱骨外上髁的疼痛。本研究中，此病平均年齡52歲，年齡偏大。原因是隨著年齡增大，伸肌總腱發生退變，抗拉力作用較原來減弱，當前臂反復旋前或旋后時，伸肌總腱容易發生損傷[7]。在本組病例中，右側肘關節的為14例（63.63%），好發于右側肘關節的原因可能為大部分人右側手為優勢手，常行超負荷運動。

肱骨外上髁炎目前主要由臨床醫生根據病史、查體進行診斷，帶有較強主觀性，缺少影像依據。超聲作為無創性檢查，以其方便靈活、操作簡單、切面豐富、實時動態顯像等優點廣泛被醫患雙方接受。隨著高頻超聲探頭分辨率的顯著提高，超聲檢查對淺表軟組織顯像的優勢越來越突出。正常伸肌總腱在超聲上為條帶樣高回聲結構，回聲均勻一致，連續性好，而病變伸肌總腱明顯增厚，以局部回聲減低、不均質回聲為主，內部可見強回聲鈣化，伴肌腱撕裂時可見不規則片狀或條狀低回聲，邊界不清，部分患者肱骨外上髁骨皮質回聲毛糙，不光整。本組22例患者中，超聲均表現出伸肌總腱的異常，反映了高頻超聲對伸肌總腱損傷的高度敏感性，雖然Van Kollenburg JA等人的研究[8]顯示MRI也能直觀顯示肱骨外上髁炎患者伸肌總腱與周圍組織的變化，具有較高診斷價值，但超聲價格低廉，實時動態顯像等優點在肌腱病變檢查方面有著獨特的優勢。

肱骨外上髁炎初期多行保守治療，包括冷敷（局部血管收縮減輕疼痛），口服非甾體抗炎藥，皮質類固醇類注射，體外沖擊波治療等。如果患者經6～9個月的保守治療仍效果不佳，可結合超聲表現考慮手術。

總之，高頻超聲對伸肌總腱的損傷存在高度敏感性，是診斷肱骨外上髁炎的重要工具，可為臨床診斷提供客觀、可靠依據，以及鑒別其他疾病。

圖1 正常伸肌總腱高頻超聲圖像，示肱骨外上髁處結構清晰，伸肌總腱回聲較均勻。（白箭）；圖2 男，46歲，臨床診斷為右側肘關節肱骨外上髁炎，高頻超聲圖像示伸肌總腱增厚，內部斑片狀低回聲區，纖維紋理欠清。（白箭）；圖3 男，41歲，臨床診斷為右側肘關節肱骨外上髁炎。高頻超聲圖像示伸肌總腱增厚，內部呈不規則小片狀無回聲區，纖維紋理局部連續中斷（白箭）；圖4 女，57歲，臨床診斷為右側肘關節肱骨外上髁炎。彩色多普勒示病變伸肌總腱內血流信號豐富。