口服甲硝唑減輕痔瘡術后疼痛的療效評估

倪航航，劉敏艷，何業萍，曾姍姍，龔艷，梁志宏

作者單位：南方醫科大學附屬小欖醫院普外一區，廣東 中山 528415

痔瘡有很高的發病率，在日常生活中幾乎每個人可能都會受到它的困擾，混合痔外剝內扎術是非常有效的手術方式[1]，但術后肛周的嚴重疼痛[2-3]也一樣被大眾所知。對于緩解術后疼痛的研究有很多，其中關于甲硝唑的研究也非常廣泛，但對于甲硝唑是否真正能緩解術后疼痛，一些研究[4-6]有不同的意見。所以，本文采用觀察性研究，并運用PSM法匹配病人組間資料后，再對甲硝唑是否可減輕痔瘡術后疼痛進行分析。

1 資料與方法

1.1 對象選取2016年11月至2017年10月南方醫科大學附屬小欖醫院均行混合痔外剝內扎術的Ⅲ度和Ⅳ度痔瘡病人178例，分為甲硝唑組93例和對照組85例，病人年齡均為18歲以上，收集指標包括：年齡、性別、病程長短、切除痔瘡個數、痔瘡分度(Ⅲ/Ⅳ)、體質指數(BMI)、術后肛周疼痛采用VAS評分(0～10分，0分為無痛，10分為最痛)、回到正常工作或生活所用的時間。排除標準：有肛周其它疾病，曾行痔瘡手術，急性炎癥水腫期。本文研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求，病人或近親屬均知情同意。

1.2 治療方法兩組病人均術前2 d口服藥物，甲硝唑組口服甲硝唑(華中藥業有限公司，生產批號20160920)0.4 g，每天3次，對照組口服安慰劑，每天3次，口服藥物時間均持續到術后2周。術前1 d口服聚乙二醇電解質散劑清洗腸道，手術采用膀胱截石位，腰部麻醉后，采用倒V字型切除外痔。為使手術方式基本相同，手術醫師統一提前接受培訓。

1.3 隨訪統計術后6、12、24 h、3、7、10、14 d病人疼痛評分，并統計病人回歸正常生活或工作的時間，出院的病人通過門診或電話隨訪統計。

2 結果

2.1 基線資料比較匹配前病人病程和痔瘡分度在兩組間分布不均衡(P<0.05)。本研究把年齡、性別、病程、切除組織個數、痔瘡分度、BMI納入協變量，經PSM匹配前，病程和痔瘡分度分布不均衡(P<0.05)，按照1∶1匹配，并取卡鉗值為0.15，去除匹配不成功的個體，經PSM后，兩組共72對匹配成功。匹配后兩組協變量在組間全部分布均衡(P>0.05)，見表1。

2.2 病人術后不同時間的疼痛評分比較經PSM后，共72對病人匹配成功，兩組病人在術后6、12、24 h、3、7、10、14 d的疼痛評分方面差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3 病人術后回歸正常生活或工作的時間甲硝唑組回歸的平均時間為(10.2±3.1)d，對照組回歸的平均時間為(14.6±4.7)d，t=-6.545，P<0.001，兩組之間比較差異有統計學意義。

表2 Ⅲ度和Ⅳ度痔瘡病人72例(PSM匹配后)術后不同時間的疼痛評分比較/(分，

3 討論

痔瘡手術形式多種多樣，手術后最普遍的并發癥就是術后肛周疼痛，尤其對于混合痔外剝內扎術疼痛最為劇烈，目前對于減輕術后疼痛的方法有很多，比如，何芳等[7]認為消痔靈注射術術后疼痛更小，聞永等[8]認為電針配合穴位埋線可減輕混合痔術后疼痛，Shen等[9]認為消痔湯可減輕痔瘡術后疼痛并減少鎮痛藥物的使用。但對于甲硝唑能否減輕痔瘡術后疼痛存在不同的意見。

Wanis等[10]認為對于甲硝唑是否能減輕痔瘡術后疼痛存在不同意見的原因在于，雖然通過Meta分析能得出甲硝唑可減輕痔瘡術后疼痛，但證據不是很充分，因為Wanis等通過Meta分析得到5篇文章符合入組條件，但其中只有2篇是雙盲試驗，且只有3篇有安慰劑對照，5篇入組文章治療組的病人總數才168例，樣本量太小，且術后大部分時間疼痛的緩解不是很明顯，分析時可能不具有充分的證據說明甲硝唑可減輕痔瘡術后疼痛。Ala等[11]的研究中女性人數占總人數比例過高(76.5%)，且總研究人數僅47例(甲硝唑組25例，安慰劑組22例)，Ala等認為入組基本資料存在一定程度的偏倚，這也就有可能導致研究結果有一定程度的偏倚。所以，為使我們的研究結果更加可靠，本研采用PSM法均衡病人間的基本資料，使基本資料的均質性更匹配后再進行對比研究。本研究中，在PSM法均衡組間資料前，兩組資料中的病程和痔瘡分度分布不均衡，對最后研究結果會造成一定程度的偏倚，經PSM法后，兩組資料全部均衡，并更大程度的匹配。

混合痔外剝內扎術后肛周疼痛的主要原因是術后肛門內括約肌痙攣和手術部位繼發感染引起[6]。手術切除了肛門周圍的皮膚后，傷口暴露在外，細菌會附著在傷口，引起感染，甚至入血引起菌血癥的可能。甲硝唑能減輕術后疼痛與兩方面有關，一、甲硝唑有預防感染的作用，阻止手術傷口被腸道厭氧菌感染；二、甲硝唑本身可能有一定的抗炎作用，具體作用機制還不很清楚[12]，可能機制為甲硝唑可通過調節中性粒細胞的活性來產生抗炎作用；也可能甲硝唑可直接清除在某些脂肪酸存在下的活性氧(主要是α-亞麻酸)而起到抗炎作用，如外用甲硝唑對酒渣鼻和慢性皮膚病的治療有效，在對慢性皮膚病的治療中，它可以減輕皮膚炎癥，然而皮膚的菌群無任何變化，說明因此甲硝唑有一定的抗炎作用。

我們的研究認為在術后2周內，與對照組相比較，口服甲硝唑可以明顯減輕病人術后肛周疼痛程度，臨床評定標準以“0～2”分為“優”，“3～5”分為“良”，“6～8”分為 “可”，>“8”分為“差”，由于甲硝唑的預防抗感染和抗炎作用，本研究顯示，甲硝唑組在術后7 d以后，病人的疼痛程度已明顯好轉，已經達到優或良，然而對照組只是在第14天才有“良”的表現，術后14 d之前分值大多在6分以上，所以甲硝唑可明顯減輕術后疼痛，尤其在術后7 d以后。但Khan等[4]認為口服甲硝唑不可以減輕術后肛周疼痛，原因可能在于我們的研究口服甲硝唑的時間是從術前2 d一直到術后2周，然而Khan等的研究只是在術前口服一次甲硝唑，術前口服一次甲硝唑在體內代謝完畢后并沒有繼續預防抗感染和抗炎的作用，可能導致無繼續止痛效果。所以，由于有好的止痛效果，特別是在術后7 d以后，甲硝唑組病人的疼痛程度已明顯減輕，于是病人在術后10 d左右便已回歸到正常的工作或生活當中。甲硝唑組比對照組能更早的回歸到正常的生活和工作，這也與多數研究一致。如Carapeti等[5]的研究結果是甲硝唑組和對照組回歸正常工作或日常生活的時間分別為15 d和18 d。Solorio-Lopez等[13]研究認為甲硝唑組回歸日常生活的時間為(7.59±1.56)d，而安慰劑組的時間為(14.73±3.67)d；Uraiqat[14]的研究中，甲硝唑組回歸日常生活的時間平均約為21 d，而對照組的平均約是30 d。

本研究為觀察性研究，且經過PSM法均衡組間資料，使匹配程度更高，結果相對更可靠。但仍需要更大樣本、雙盲隨機對照研究來進一步證明此研究的可信度。