康復護理干預對關節鏡下微創手術治療肩袖損傷病人術后肩關節功能恢復狀況的影響

肖宇，文寶玉，桑蕊紅，劉敏

作者單位：九〇三醫院脊柱外科，四川 江油 621700

肩袖的作用在于維持肩關節的穩定和控制肩關節的運動。肩袖損傷會導致病人出現肩部疼痛、肩部肌肉萎縮以及肩關節活動受限。近年，肩袖損傷的發生率呈逐年攀升的趨勢[1]。目前治療肩袖損傷最為有效的方法為關節鏡肩袖修補術。雖然關節鏡下微創手術具有創傷小、并發癥少、術后恢復快、皮膚瘢痕小等優點，但肩袖損傷作為一種肌肉骨骼系統的損傷，術后仍需相對較長的時間進行恢復[2]。而肩關節功能恢復效果與術后康復護理具有直接的關聯[3]。因此，提高實施關節鏡下微創手術的肩袖損傷病人的術后康復護理質量，對促進其肩關節功能的恢復具有重要意義。筆者對90例實施關節鏡下微創手術的肩袖損傷病人，分別于術后給予常規護理和針對性的康復護理，旨在分析肩袖損傷病人的關節鏡下微創手術術后肩關節功能狀況及康復護理效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年7月至2016年6月在九〇三醫院進行診治的肩袖損傷病人90例。納入標準[4]：①均符合肩袖損傷診斷標準，并經檢查確診；②均接受關節鏡下微創手術；③均為自愿參與本次研究，并簽署了知情同意書；④均具有正常認知能力，無精神疾病。所有病人按照隨機數表法，分成觀察組與對照組，每組45例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 方法對照組病人給予術后常規護理，常規術后指標監測，用藥、飲食指導，康復鍛煉指導，并發癥預防。

觀察組病人于術后在常規護理的基礎上給予針對性的康復護理，包括心理護理、疼痛護理、階段性康復鍛煉，具體如下：(1)心理護理：肩袖損傷病人因突發受傷、長時間疼痛以及角色變化或多或少存在一些心理問題。因此，對于關節鏡下微創手術術后病人應根據病人的具體情況，通過向病人講解疾病知識、治療方案，提高病人對疾病的認知，耐心傾聽病人的疑問并給與解答，使病人對可能發生的疼痛、并發癥等突發狀況有心理準備，保持積極的心態，從而配合治療、康復鍛煉，加快康復進程。對于有嚴重焦慮、恐懼心理的病人安排心理醫師對其進行針對性指導。(2)疼痛護理：肩袖損傷病人在接受手術治療后，會引起一定程度的疼痛，阻礙病人進行恢復鍛煉，甚至引起相關并發癥，因此在康復護理期間需注意對病人進行有效地疼痛護理，包括轉移病人注意力，根據病人情況給予鎮痛藥物治療，以及指導病人及家屬使用自控式鎮痛裝置等。(3)階段性康復鍛煉：肩袖損傷病人行關節鏡下微創手術后，需根據病人情況制定階段性的康復鍛煉計劃。改康復計劃包括4個階段：①第一階段為病人術后6周時間，這期間應對病人實施肩關節保護訓練，具體包括：在病人麻醉失效后，開始進行掌曲背伸、抓拳增力、左右擺拳適應性功能鍛煉，每天進行2～3次上述訓練，每次15～35下。此外，在病人術后第1天即可開始對病人的患肢肩部進行牽動訓練，訓練期間注意保持動作輕柔、緩慢，活動范圍保持在前屈140°，手臂無外旋則外展60°，若體側外旋則為40°。術后2～6周則可進行托手曲肘鍛煉、考德曼練習[5]、長肌肉收縮鍛煉、聳肩抗阻力鍛煉、手抗阻肩胛骨鍛煉。②第二階段為病人術后6～12周的時間，在此期間可對病人進行肩關節、肌肉的強化鍛煉，在病人拆除外展支架后，指導病人進曲肘展肩、內收探肩、后伸探背、上肢回旋、患肩外展等力量、牽拉鍛煉，可使病人的牽拉和力量達到最大。③第三階段為病人手術13周后，在此期間對病人進行肩關節和肌肉的強化康復鍛煉和抗阻力鍛煉，包括爬墻梯鍛煉、啞鈴訓練、兩臂做劃船或游泳動作鍛煉、垂錘或拉力計鍛煉。以上鍛煉措施增加肩關節的主動活動范圍，強化肩袖肌、三角肌在肩胛骨平面的肌力，提高肩關節在日常生活中協調性與靈活性。④第四階段為出院指導以及隨訪。肩袖損傷經手術治療后的恢復期需要6個月至1年的時間，僅依靠住院期間的康復護理和鍛煉效果有限，院外的康復鍛煉也具有至關重要的作用。因此，在病人出院時，應為病人制定詳盡的康復訓練計劃，仔細說明康復訓練的方法、注意事項，并定時進行電話隨訪，了解病人的康復情況，囑咐病人按時進行復查。

表1 肩袖損傷病人90例觀察組與對照組一般資料比較

1.3 觀察指標比較兩組病人給予康復護理前和出院6個月后的美國肩肘外科協會(ASES)評分、美國加州大學(UCLA)肩關節評分、主動前屈角度(前屈ROM)、體側外旋角度(體側外旋ROM)，并隨訪觀察兩組病人出院6個月后的生活質量評價量表-36(SF-36)得分、治療優良率以及并發癥率。ASES評分包括疼痛和生活功能2部分，各站50%，滿分為100分，得分越高說明肩關節功能越好[6]。UCLA肩關節評分的總分共35分，包括有10分疼痛評分，10分功能評分，5分關節前屈角度評分，5分前屈肌力評分，5分病人滿意度，分值越高說明肩關節功能恢復越好[7]。治療優良率的評價使用的是UCLA肩關節評分標準，若UCLA肩關節評分為34～35則為優，若UCLA肩關節評分為28～33分則為良，若UCLA肩關節評分為21～27分為可，若UCLA肩關節評分為0～20分則為差[8]。SF-36評分包括軀體角色、軀體疼痛、軀體功能、社交功能、情感角色、心理健康、生命力以及總體健康8項，每項均為100分，分值越高說明生活質量越好[9]。

2 結果

2.1 兩組護理前后ASES、UCLA評分比較觀察組和對照組病人在接受護理前的ASES、UCLA評分的差異無統計學意義(P>0.05)；接受護理后，兩組病人的ASES和UCLA評分均高于護理前，并且觀察組的ASES和UCLA評分顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.2 兩組護理前后前屈ROM、體側外旋ROM比較護理前，觀察組和對照組病人的前屈ROM、體側外旋ROM的比較差異無統計學意義(P>0.05)；護理后，兩組病人的前屈ROM、體側外旋ROM均有顯著增加，并且觀察組的前屈ROM、體側外旋ROM高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表2 肩袖損傷病人90例觀察組與對照組護理前后的ASES、UCLA評分比較/(分，

表3 肩袖損傷病人90例觀察組與對照組護理前后前屈ROM、體側外旋ROM比較分析

2.3 兩組出院6個月后的SF-36得分比較觀察組出院6個月后SF-36各維度得分和總體健康得分均明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

2.4 兩組出院6個月后的治療優良率比較觀察組病人的出院6個月后的治療優良率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 肩袖損傷病人90例觀察組與對照組出院6個月后的治療優良率比較/例(%)

2.5 兩組術后并發癥發生情況比較觀察組病人的并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(χ2=6.153 8，P=0.013 1)，見表6。

表4 肩袖損傷病人90例觀察組與對照組出院6個月后SF-36得分比較/(分，

表6 肩袖損傷病人90例觀察組與對照組術后并發癥發生情況比較/例(%)

3 討論

肩袖是指由肩胛下肌、岡上肌、岡下肌以及小圓肌的肌腱在機體的肱骨頭前方、后方、上方圍繞形成的一個半環形的袖套樣結構，發揮著維持肩關節的穩定和控制肩關節的運動[10]。一旦肩袖發生損傷，在出現肩部疼痛的同時，會使得病人的肩關節活動受到限制，影響病人的學習、生活、工作。隨著微創技術的發展，目前關節鏡下微創手術治療已成為肩袖損傷的主要治療方法，既彌補了傳統切開手術治療創傷大、并發癥多等缺點，又能夠讓病人盡早進行康復鍛煉。肩袖損傷病人在行關節鏡下微創修補手術后，大多需要6個月到1年的康復期，而術后康復護理質量與病人肩關節的恢復效果有直接的關聯。因此，在關節鏡下微創手術術后的康復給予病人針對性的、優質的康復護理具有積極意義。

關節鏡下微創手術術后康復護理中，早期對病人的患肢功能開展功能恢復鍛煉是整個護理的重點所在[11]。肩袖損傷的康復是一個較為漫長的過程。針對性的康復護理在常規護理的基礎上，采用了更為具體化、科學性的階段性康復鍛煉方案。將術后0～6周作為第一階段，術后6～12周作為第二階段，手術13周以后至出院前為第三階段，出院后為第四階段[12]。各個階段的護理重點和方法各不相同應，應根據病人的術后情況制定出個性化的康復鍛煉計劃，并在各個環節要嚴格執行。術后第1階段的康復訓練以活動肩關節、手、腕及肘部為主，并輔以冰敷等減輕術后腫脹，提高痛閾。在術后第2、3階段的康復訓練以恢復病人肌力、肩關節的活動度及肩部協調性為主。整個康復訓練計劃應循序漸進，強度由小至大，防止暴力訓練使病人患肢再次損傷[13]。本次研究顯示，采用康復護理的病人在出院6個月后的ASES、UCLA評分高于常規護理的病人，采用康復護理的病人前屈ROM、體側外旋ROM均大于常規護理的病人；從出院半年后的治療優良率來看，采用康復護理的病人的優良率高于常規護理的病人；另外，采用康復護理的病人并發癥發生率也低于采用常規護理的病人。由此說明，關節鏡下微創手術術后行康復護理有助于提高治療效果，防止并發癥。其原因在于，康復鍛煉能夠有效地對病人的神經功能進行調節，促進病人血液循環，從而提高血清中內啡肽含量，減少兒茶酚胺、多巴胺，減少病人的疼痛。另一方面，康復鍛煉還能夠促進病人軟組織代謝，增強關節囊的彈性，避免受傷組織缺氧、缺血而影響受傷組織的修復[14-15]，從而減少了并發癥發生。

除階段性的康復鍛煉外，還在常規護理干預的基礎上增加了疼痛護理、心理干預，注重病人的主觀感受及意愿，通過心理護理緩解病人的恐懼、焦慮、緊張的情緒。在病人康復期間，以病人為中心，輔以心理護理、疼痛護理，改善病人的負性心理情緒，減輕病人疼痛對康復鍛煉的影響，使病人主動積極的配合康復鍛煉，提高康復效果的同時，也達到提升自身生活質量的目的，充分貫徹以人為本的護理理念。本研究顯示，采用康復護理的病人出院6個月后的生活質量評分高于常規護理的病人，說明采用康復護理的病人術后生活質量明顯優于采用常規護理的病人。

綜上所述，對實施關節鏡下微創手術的肩袖損傷病人實施針對性的康復護理干預有助于促進病人肩關節功能恢復，提高治療優良率，改善生活質量，值得在臨床進行廣泛的推廣應用。