血管內皮生長因子對老年骨折病人圍手術期下肢深靜脈血栓的影響

張輝

作者單位：蕪湖市中醫醫院骨科，安徽 蕪湖 241000

老年骨折病人的病因主要包括：靜脈血流滯緩、血液高凝狀態和靜脈壁的損傷[1-2]。其中纖維蛋白原是人體自身合成的重要凝血因子之一，它在凝血和血栓形成過程中發揮重要的作用。D-二聚體是在人體的纖溶系統激活以后所產生的纖溶酶進行水解生成的特異性產物，能很好地反映靜脈血栓形成的進展過程[3]。研究顯示血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)與血管內皮系統密切相關，在深靜脈血栓形成中發揮了重要作用，在血栓機化過程中，VEGF表達上調，促進了血栓的機化和再通，也有研究指出，在血栓形成的前期，VEGF表達下調，通過調控一氧化氮(NO)的合成與釋放，影響血栓形成[4-5]。本研究旨在通過比較老年骨折病人圍手術期中血清VEGF與D-二聚體、纖維蛋白原和血栓彈力圖結果的關系，探討VEGF對老年骨折病人圍手術期下肢深靜脈血栓的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2013年1月至2015年12月在蕪湖市中醫醫院骨科住院治療的老年骨折病人(>65歲)68例，男性41例，女性27例，年齡范圍為65～84歲，年齡(72.03±4.36)歲。股骨頸骨折18例，骨盆骨折16例，股骨干骨折12例，脛骨平臺骨折12例，踝關節骨折10例。全部病人均行手術治療，在圍手術期發生下肢深靜脈血栓29例。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。病人或近親屬對研究方案簽署知情同意書。

1.2 病人分組及檢測方法根據B超結果將病人分為血栓組29例和非血栓組39例。分別于手術前(T1)、手術成功后1 d(T2)、5 d(T3)、10 d(T4)，一共4個時間點在晨起后空腹經肘靜脈抽取上肢靜脈血5 mL，通過ELISA技術進行VEGF、D-二聚體、纖維蛋白原檢測，并對全部病人在手術前后行血栓彈力圖檢測。注：測量時間點之所以選擇這4個時間點是因為術后1周左右的時間是血栓最容易發生的時間段，故觀察時間段選擇在術后10 d內，為了更好地觀察其變化趨勢，故將10 d的中間點進行檢測，而術前有必要測量基礎值，故檢測時間確定為手術前、手術成功后1、5、10 d。

2 結果

2.1 兩組一般情況比較兩組性別和年齡差異無統計學意義(P>0.05)，兩組體質量和體質量指數差異有統計學意義(P<0.05)，提示高體質量病人較低體質量者更易發生下肢深靜脈血栓。見表1。

表1 老年骨折病人68例血栓組和非血栓組一般情況比較

2.2 兩組血清VEGF含量變化兩組手術前血清VEGF測量值比較，差異無統計學意義(P>0.05)；兩組在手術后血清VEGF測量值均先升高后降低，提示手術可造成血清VEGF含量升高。兩組手術后各時間點血清VEGF測量值比較，血栓組均高于非血栓組(P<0.05)，血栓組病人術后血清VEGF含量上升更為顯著，且峰值顯著高于非血栓組，提示VEGF含量上升與病人血栓形成密切相關。見表2。

表2 老年骨折病人68例血栓組和非血栓組外周靜脈血清 VEGF含量變化

注：T1為手術前，T2為手術成功后1 d,T3為手術成后5 d,T4為手術成功后10 d

2.3 兩組血清D-二聚體含量變化兩組手術前血清D-二聚體測量值比較，差異無統計學意義(P>0.05)；兩組在手術后血清D-二聚體測量值均先升高后降低，提示手術可造成血清D-二聚體含量升高。兩組手術后各時間點血清D-二聚體測量值比較，血栓組均高于非血栓組(P<0.05)，血栓組術后血清D-二聚體含量上升更為顯著，且峰值顯著高于非血栓組，提示D-二聚體含量上升與病人血栓形成密切相關。見表3。

表3 老年骨折病人68例血栓組和非血栓組外周靜脈血清 D-二聚體含量變化

注：T1為手術前，T2為手術成功后1 d,T3為手術成后5 d,T4為手術成功后10 d

此外，血栓組在T2至T4時間點的VEGF測量值與相應的D-二聚體含量呈強相關的關系，Pearson 系數為0.681，R2=0.892(P<0.05)；非血栓組在T2至T4時間點的VEGF測量值與相應的D-二聚體含量呈弱相關的關系，Pearson 系數為0.451，R2=0.634 (P<0.05)。

2.4 兩組血清纖維蛋白原含量變化兩組手術前血清纖維蛋白原測量值比較，差異無統計學意義(P>0.05)；兩組在手術后血清纖維蛋白原測量值均先升高后降低，提示手術可造成血清纖維蛋白原含量升高。兩組手術后各時間點血清纖維蛋白原測量值比較，血栓組均高于非血栓組(P<0.05)，血栓組術后血清纖維蛋白原含量上升更為顯著，且峰值顯著高于非血栓組，提示纖維蛋白原含量上升與病人血栓形成密切相關。見表4。

表4 老年骨折病人68例血栓組和非血栓組外周靜脈血清纖維蛋白原含量變化

注：T1為手術前，T2為手術成功后1 d,T3為手術成后5 d,T4為手術成功后10 d

此外，血栓組在T2至T4時間點的VEGF測量值與相應的血清纖維蛋白原含量呈強相關的關系，Pearson 系數為0.742，R2=0.921(P<0.05)；非血栓組在T2至T4時間點的VEGF測量值與相應的血清含量呈弱相關的關系，Pearson 系數為0.429，R2=0.611 (P<0.05)。

2.5 兩組手術前后血栓彈力圖變化血栓組術前有7例(24.14%)血液凝固性降低，非血栓組術前有10例(25.64%)血液凝固性降低，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。血栓組術后有4例(13.79%)血液凝固性降低，非血栓組術后有16例(41.03%)血液凝固性降低，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 老年骨折病人68例血栓組和非血栓組手術前后血栓彈力圖結果比較/例

3 討論

下肢深靜脈血栓是骨折臥床病人常見并發癥，臨床表現為單側或雙側下肢腫脹、血栓后綜合征以及致命的肺栓塞，嚴總危害病人的生命健康，國外文獻報道其年發病率超過1.1‰[6]，盡管國內尚缺乏大宗病例多中心流行病學調查資料，但從文獻和臨床資料分析可以看出該病發病率很高。下肢深靜脈血栓系指血液在下肢深靜脈系統發生異常地凝聚，阻塞下肢深部靜脈的管腔，導致急性下肢深靜脈回流障礙、靜脈內部壓力升高并且對靜脈瓣膜造成破壞而引發的一系列癥狀和體征[7-8]。德國生理學家Virchow提出靜脈血栓的主要病因包括：靜脈內血流滯緩或者血液呈高凝狀態以及靜脈壁損傷，前兩者是主要的原因，任何可能導致這三種病因的疾病最終將成為深靜脈血栓栓塞危險因素[2]。

VEGF是血管內皮細胞的具有特異性的通透因子及趨化因子。在胚胎生長發育階段，胚胎血管的生成需要依賴于VEGF的準確表達。在出生之后，VEGF依舊在血管產生過程中處于十分重要的地位：骨髓中的內皮祖細胞能夠通過外源性VEGF動員至外周血內，VEGF可以促進內皮祖細胞的增殖、遷移以及趨化[9]，可以促進血管新生。筆者分析，血管受損后VEGF的量變多為DVT形成所導致，骨折軟組織損傷由于不直接接觸血管內皮細胞，其干預左右弱于DVT。在富含VEGF的微環境中外周血循環中內皮祖細胞的數量顯著提升。這是因為微環境中氧的缺乏進一步促進了內皮祖細胞的增殖分化，最終提升了內皮祖細胞促進血管新生的效應。血栓形成后，由于血流瘀滯，栓子內部形成乏氧環境，導致栓子內VEGF和bFGF含量顯著升高，從而提高血栓溶解和機化的速度[10]。VEGF自身發揮抗血栓的機理可能在于[11-14]：①作為機體局部的內生性調節劑，既參與血管內皮細胞的完整性的保持，又保持了血管內皮細胞的正常生理功能，從而避免觸發機體內源性或外源性凝血途徑。②VEGF能夠提高一氧化氮(NO)以及前列環素(PGI2)的產生。一氧化氮通過激活可溶性鳥苷酸環化酶，促進細胞內cGMP含量上升，最終使得血小板聚集和黏附性能下降。③VEGF還可以提高絲氨酸蛋白酶、纖維蛋白溶解酶、尿激酶和組織型纖溶酶原的表達和活性，這些酶能夠激活纖溶酶原形成纖溶酶，最終促進血栓發生溶解。

研究表明[15-17]，外周血中D-二聚體、纖維蛋白原及細胞炎性因子與深部靜脈血栓形成過程密切相關。人體的纖溶系統激活后，纖維蛋白原轉化為纖維蛋白單體與第Ⅷ因子形成交聯，經過纖溶酶水解后的產物稱作D-二聚體，血漿內纖維蛋白原的積聚引發纖溶活動的增強，D-二聚體指標隨之上升，因此D-二聚體能夠在分子水平特異性的反映出人體血液的高凝狀態和纖維蛋白溶解過程亢進[18-20]。血小板膠原受體形成的二聚體可以識別纖維蛋白原和纖維蛋白，從而促進血小板的黏附和激活過程中的血栓形成，血小板膠原受體與纖維蛋白原含有交互的膠原結合位點，其對固定化纖維蛋白原血小板黏附/激活/團聚從而最終形成聚合纖維蛋白發揮關鍵作用[21-22]。

本實驗研究結果顯示：血栓組和非血栓組在手術后血清VEGF測量值均先升高后降低，提示手術損傷后新生血管形成過程可造成血清VEGF含量升高。術后各時間點血清VEGF測量值比較，血栓組均高于非血栓組(P<0.05)，血栓組病人術后血清VEGF含量上升更為顯著，且峰值顯著高于非血栓組，提示下肢深部靜脈血栓形成過程能夠刺激VEGF的表達，以促進血栓溶解過程的發生。同時血栓組在不同時間點的VEGF測量值與相應的D-二聚體和血清纖維蛋白原含量呈強相關的關系(P<0.05)；非血栓組在不同時間點的VEGF測量值與相應的D-二聚體和血清纖維蛋白原含量呈弱相關的關系(P<0.05)。提示骨折創傷和手術能夠促進VEGF表達，來促進新生血管形成，修復損傷，同時下肢深部靜脈血栓形成過程能夠進一步促進機體VEGF的表達，以促進血栓溶解過程的發生。此外，血栓彈力圖能夠全面反映病人動態凝血過程中的切應力隨時間變化的情況，能夠精確地描述直觀的凝血機制信息。本研究發現，血栓組術后血液凝固性降低病例顯著少于非血栓組(P<0.05)，從動態監測凝血過程反映出血栓組病人血液普遍處于凝固性提升的狀態。

本研究的不足之處在于血栓病人術前或術后是一般給予了對癥治療干預，如注射低分子肝素、放置濾器等，雖然低分子肝素是對VEGF、D-二聚體、纖維蛋白原數據的影響不大，但如能完全排除其干擾則試驗結果將更準確。

綜上所述，VEGF與老年骨折病人下肢深靜脈血栓的形成過程中的血清D-二聚體、纖維蛋白原隨著時間呈現一定變化規律，這些變化能夠反映深部靜脈血栓形成過程中血液凝聚狀態和纖維蛋白溶解過程的變化，VEGF表達的升高對下肢深部靜脈血栓的診療過程及其預后轉歸有一定的指導作用。