胰十二指腸切除術后胰瘺危險因素及風險預測

吳耐，任澤強，張蓬波，張秀忠，張沖，龔帥，張易

作者單位：徐州醫科大學附屬醫院胰腺外科，江蘇 徐州 221003

胰十二指腸切除術(Pancreaticoduodenectomy，PD)是治療胰頭及壺腹周圍良惡性病變的標準術式，因手術涉及臟器廣、切除范圍大、消化道重建多，故其操作難度大、風險高、術后并發癥多、病死率高。據報道，其術后并發癥發生率高達30%～60%[1-3]，而胰瘺(pancreatic fistula，PF)是PD術后最常見而且最嚴重的并發癥，發生率為3%～45%[4]，且其發生與術后病死率較高有顯著的相關性[5]。臨床上已采取諸多措施以降低圍手術期并發癥的發生，目前，胰十二指腸切除術后病死率已降到5%以下[2，6]。

本研究回顧性分析161例行胰十二指腸切除術病人的臨床資料，探討胰十二指腸切除術后胰瘺發生的獨立危險因素，并嘗試建立胰瘺風險預測模型，以期對PD術后胰瘺(POPF)的預防擁有更深入的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料徐州醫科大學附屬醫院胰腺外科2014年1月至2017年3月收治的161例行PD病人，男性100例，女性61例；年齡范圍為25～83歲，平均年齡60歲；術前合并高血壓38例；合并糖尿病56例；術后病理類型：胰腺癌30例，膽管癌51例，壺腹癌26例，十二指腸癌22例，其他32例(主要包括胰腺導管內乳頭狀瘤、膽管上皮增生、十二指腸乳頭炎癥、胰頭囊腫以及胰腺、十二指腸神經內分泌腫瘤等)。病人及近親屬知情同意并簽署同意書。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 手術方式本組161例病人中，行胰十二指腸切除術(PD)151例，保留幽門胰十二指腸切除術(PPPD)10例；開放手術96例，腔鏡手術65例；消化道重建方式均采用Child術式，即按胰腸、膽腸、胃腸順序進行消化道吻合重建；胰腸吻合方式：胰管-空腸黏膜吻合130例，胰腺-空腸端側吻合31例；所有病人均放置胰管支撐管內引流(放置方法：探及主胰管，將胰管支撐管插入主胰管約2～3 cm，并縫線固定于胰管周圍胰腺組織，支撐管橫跨胰腸吻合口并延腸道走行引流)。

1.3 胰瘺定義、診斷標準、分級參照2016年國際胰瘺研究小組更新的胰瘺定義與分級[4]以及2017年中華醫學會外科學分會胰腺外科學組關于胰腺術后并發癥診治的專家共識[7]。

(1)胰瘺定義：胰瘺是胰腺導管上皮與其他上皮表面的異常通道，內有源自胰腺富含酶類的液體[4]。

(2)胰瘺診斷標準：術后≥3 d任意量的引流液中淀粉酶濃度高于正常血清淀粉酶濃度上限3倍以上，同時強調必須具有相應臨床表現(如發熱、腹痛等)。

(3)胰瘺分級：在2016年國際胰瘺研究小組更新的胰瘺定義與分級中，既往認為的A級胰瘺被定義為生化瘺(非胰瘺)，B級胰瘺指需要術后治療策略變動(如持續胰周引流>3周、需要通過內窺鏡或經皮穿刺引流)，C級胰瘺則明確指那些需要重新手術、導致器官功能衰竭(尤其是呼吸、腎臟、心臟功能不全)和(或)由此引發死亡的胰瘺。

2 結果

2.1 概況本組161例病人中，A級胰瘺(非胰瘺組)133例，B、C級胰瘺(胰瘺組)28例，其中B級26例(26/161，16.15%)，C級2例(2/161，1.24%)。B級胰瘺病人經引流管充分引流、經引流管腹腔沖洗、彩超引導下經皮穿刺引流等痊愈。2例C級胰瘺病人，均為術后引流管短時間內引流出大量血性液體，分別于術后9、31 d行再手術治療，術中證實為胰瘺導致的腹腔內出血。本組病人無圍手術期死亡病例。

2.2 單因素分析結果單因素分析表明，與非胰瘺組病人相比，胰瘺組病人BMI大、胰腺質地軟、胰管直徑小，差異有統計學意義(P<0.05)；其余因素兩組間比較均差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.3 多因素分析結果將發生胰瘺狀態作為因變量(賦值1=發生，0=無)，胰腺質地、胰管直徑作為自變量進行logistic回歸分析，發現BMI較大、胰腺質地軟、胰管直徑小為胰瘺發生的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表1 161例行胰十二指腸切除術后胰瘺相關因素單因素分析

表2 161例行胰十二指腸切除術后胰瘺相關因素多因素logistic分析

2.4 胰瘺風險預測模型根據logistic多因素回歸分析結果(表2)，建立胰十二指腸切除術后胰瘺發生風險的預測模型，該模型受試者工作特征曲線(ROC曲線)下面積0.750(95%CI：0.658～0.841)(圖1)，閾值點的靈敏度為0.786，特異度為0.639。

圖1 胰十二指腸切除術后胰瘺發生風險的預測模型--ROC曲線

3 討論

胰瘺作為PD術后最常見且最嚴重的并發癥，一直是臨床研究的熱點和難點，本組病人胰瘺發生率17.39%，與文獻報道相當。而關于POPF的發生機制尚不明確，一方面可能因吻合不確切，加之腸管內消化液的侵蝕，造成吻合薄弱處消化液及胰液漏入腹腔；另一方面可能為縫針穿透細小胰管而引起的單純性胰液外漏。目前，臨床上已經采取多種預防措施以降低POPF的發生率，如胰腸吻合方式的改進、生長抑素的應用等。

既往研究認為，POPF發生的危險因素有病人自身因素(性別、年齡、基礎疾病等)，疾病相關因素(胰腺質地、胰管直徑、病理類型等)，手術相關因素(手術時間、術中失血量、吻合方式、胰管引流等)。雖然POPF危險因素的研究結果眾多，但目前尚無定論。本組研究結果顯示POPF的發生與體質指數(BMI)、胰腺質地及胰管直徑有關。

BMI反映身體肥胖程度，有研究顯示[8]，肥胖(POPF率：36.8%)與非肥胖(POPF率：15.1%)病人之間胰瘺發生率差異有統計學意義。更有研究結果[9-10]直接指出BMI>25 kg/m2是PD術后胰瘺的危險因素。隨著BMI的增加，內臟脂肪含量往往也升高，胰腺組織的脂肪含量亦如此。胰腺脂肪含量的增加一方面會導致胰腺質地較軟，增加術中胰腸吻合口縫合的難度，另一方面可能有導致術后吻合口延遲愈合的風險。胰腺質地及胰管直徑是目前較為公認的POPF的危險因素。軟胰腺質地容易被縫線切割，不利于保持吻合口的完整性，Belyaev等[11]研究發現也證實，縫線保持能力與組織硬度呈正相關，而且他還認為縫合胰管可以增加吻合的機械強度。胰腺質地由胰腺組織脂肪含量及纖維化程度決定，臨床上關于胰腺質地的評定尚無定量測量方法，通常由主刀醫生用手的觸感判斷，描述中不乏模棱兩可的詞語，如尚軟、稍硬、韌等，主觀性強。目前已有學者[12]提出胰體部CT值作為胰腺纖維化程度的量化指標，并且其發現胰瘺的嚴重程度與胰體部CT值呈負相關。胰管直徑小作為POPF的危險因素，其原因可能在于，較細的胰管直徑一方面增加術中吻合難度，另一方面不利于殘端胰液的排出。目前，胰管直徑≤3 mm被認為是POPF的獨立危險因素。

胰瘺的危害在于，被激活的胰酶侵蝕臨近的組織器官，引起出血、吻合口瘺等，加之消化道細菌移位，造成嚴重的腹腔內感染。因此，胰瘺的預防至關重要，已有多位學者嘗試建立胰瘺風險預測評分系統，以期對POPF的預防提供幫助。Callery等[13]以術中和術后指標為判斷依據，采用胰腺質地、胰管直徑、術中出血量和術后病理四項指標建立評分模型。該評分模型包括術后病理，試想，如果胰瘺先于病理結果發生，則該評分模型就失去了胰瘺預測的意義。Yamamoto等[14]提出的 NCCH(日本國立癌癥中心醫院)術前預測評分系統，采用性別、是否診斷為胰腺癌、主胰管指數(主胰管直徑與胰體最短直徑比值)、CT判斷門靜脈是否受侵、腹腔內脂肪厚度(臍水平腹直肌腹腔內側面至腹主動脈后壁間的距離)五項指標建立預測模型，所有評價指標術前均可獲得，但該模型取值較為復雜，很大程度上限制了其臨床應用。Wellner等[15]以年齡、術前診斷、吸煙史、有無體重減輕、有無急性胰腺炎病史建立術后胰瘺評分系統，該評分系統中指標的界定較為模糊，對評定結果的影響較大。

本研究結果顯示BMI、胰腺質地、胰管直徑為POPF的獨立危險因素，因此以其作為指標建立預測模型，量化分析POPF的發生風險，數據簡單易得，可為預測POPF的發生提供參考。但本研究仍存在諸多不足，模型中胰腺質地分為軟、硬，由術者判斷，主觀性過強；胰管直徑由術中測量胰腺殘端得出，有被切割器影響測量結果的可能。今后的研究中，關于胰管直徑的測量，可由術前彩超、CT得出，胰腺質地的判斷亦可由CT值的高低判斷。此外，本研究納入的樣本量尚且不足。在今后的工作中，我們將以當前的模型作為基礎進行前瞻性驗證，以期進行完善。