陰道半封閉術治療老年重度盆腔器官脫垂16例臨床分析

吳昊，吳大保，申震，汪菁，彭程，周穎

作者單位：安徽醫科大學附屬省立醫院婦產科，安徽 合肥 230001

陰道封閉術是一治療盆底臟器脫垂(POP)的經典術式，1823 年，Geradin 最早提出了陰道封閉術，但限于當時技術條件未能實行；1867 年，Neugebauer 成功剝離了陰道入口處前后壁黏膜(約3 cm×6 cm)并將創面予以縫合，這種方法雖與現代陰道半封閉術有很大不同但已初步能夠體現陰道半封閉術的手術思想；1877年，LeFort 第一次實踐了陰道半封閉術并對手術術式予以詳細報道，手術術式為陰道半封閉術+后期會陰修補術，后成為陰道半封閉術標準術式的雛形[1]。由于該手術術后易新發壓力性尿失禁，故過去半個世紀婦科醫生普遍認為該術式已經過時。近20年來，女性盆腔醫學和盆底重建外科的興起刷新了人們對盆底器官膨出病理生理機制的認識，在治療理念上更加重視病人的滿意度和生活質量的提高，該術式又重新被評價并再次應用于臨床。本文回顧性分析接受陰道封閉術治療重度POP的病例資料，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2008年1月至2016年10月在安徽醫科大學附屬省立醫院婦科接受陰道半封閉術治療的POP病人16例，年齡(77±6)歲，年齡范圍為64～88歲，體質量指數(BMI)(22.15±1.92)kg/m2，BMI范圍為19.22～25.14 kg/m2，產次(5±2)次，產次范圍為2～11次，除1例有剖宮產史其余均為順產，隨訪結果中無難產史，有2例巨大兒分娩史。見表1。

表1 陰道半封閉術治療老年重度POP 16例術前情況

1.2 既往診治情況既往因POP行陰道內置子宮托治療2例。1例主訴陰道放置子宮托1年左右POP癥狀復發，1例主訴陰道內摩擦感嚴重，疼痛難忍，故放棄子宮托治療考慮手術緩解癥狀。余之前均無盆腔臟器治療史。

1.3 脫垂程度16例病人采用POP定量分度(POP-Q)分期，均為Ⅲ～Ⅳ期，其中Ⅲ期1例，Ⅳ期15例，盆腔缺陷以前骨盆(11例)和中骨盆(16例)為主，后骨盆缺陷3例。見表1。

1.4 合并癥情況13例病人伴有1種或多種內外科合并癥，其中心律失常6例，肺功能改變6例，高血壓5例，肺動脈高壓2例，記憶性障礙1例，糖尿病1例。見表1。

1.5 伴隨癥狀排尿困難4例，膀胱過度活動2例，尿失禁5例，排便困難1例。見表1。

1.6 術前評估方法術前經宮頸細胞學檢查及超聲檢查除外宮頸內膜病變，術前有宮頸糜爛者，局部用雌激素軟膏修復黏膜后手術。術前與病人及家屬進行醫患溝通，病人及家屬對選擇該術式的后果及影響表示充分知情并認可不繼續保留陰道功能，并簽署了知情同意書。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.7 手術方式麻醉平穩后取膀胱截石位，下腹部、會陰及陰道常規消毒鋪巾。再次消毒外陰、陰道，宮頸鉗向下牽引宮頸，金屬導尿管導尿確定膀胱宮頸附著最低點，垂體稀釋液注射于宮頸前后壁陰道黏膜下，與陰道前后壁分別做一方形切痕，前壁下界在尿道中下約2 cm，上界距子宮頸口2 cm，后壁上界距子宮頸口約2 cm，下界距陰道口約1 cm，雙側邊界留有1 cm黏膜面。將前壁界限以內的黏膜從下緣切開，鈍銳性分離，直到整塊長方形陰道前壁片被完全剝離取下。同法處理陰道后壁。予0號微喬間斷縫合近宮頸口及同側陰道前后壁創緣黏膜，即從陰道右側前壁創緣黏膜面進針，越過正常陰道黏膜，由陰道右側后壁創緣黏膜面出針結扎于新創面外內膜面，最后縫合尿道口下及陰道口內的創面黏膜邊緣，探查陰道內雙側留有黏膜孔道，可插入導管，雙側相通。

1.8 術中及術后評估記錄手術時間，出血量估計通過術前術后血紅蛋白差值進行比較，術后病率(手術24 h后連續2次、相隔4 h測量體溫超過38 ℃)術后恢復排尿功能的時間、術后住院天數，住院費用以及圍手術期并發癥。術后定期進行隨訪，內容包括詢問病人排尿排便癥狀，傷口愈合情況，婦科檢查盆腔脫垂癥狀有無復發。主觀治愈為術后病人無陰道組織物脫出癥狀；客觀治愈為術后屏氣用力下盆腔器官最低點不超過處女膜水平為手術成功，否則為失敗或復發。詢問病人對手術效果的總體滿意程度，分為不滿意、一般、滿意3個等級詢問；病人對喪失性功能有無后悔。特別情況增加隨訪次數隨訪。

2 結果

2.1 術中及術后恢復情況陰道半封閉術的手術時間為(58±26)min(15～120 min)，無術中并發癥。所有病人均于術后第3天拔出尿管，并恢復正常排尿，無尿潴留發生，無術后病率。術后住院中位時間為5 d(3～8 d)，所有病人均安全度過圍手術期。無術后并發癥。所有病人住院平均費用為(9 048±2 501)元，術后血紅蛋白量降低(6.81±8.46)g/L，其中有3例血紅蛋白量術后較術前高，考慮由于術后病人被要求禁食水引起血液濃縮導致。

2.2 手術前后癥狀變化術后所有病人由POP產生的下腹和生殖道墜脹感完全消失，大部分病人術前排尿排便相關癥狀均得到改善或消失，均能順利自主排尿排便。見表2。

表2 陰道半封閉術治療老年重度POP16例手術后主要臨床癥狀變化/例

2.3 隨訪15例病人術后門診隨診，中位時間4 個月(1～12 個月)，無1例臨床復發，客觀治愈率為 100%。14例病人接受電話隨診，2人失聯，中位時間16 個月(6～44 個月)。電話詢問所有病人均無陰道組織物膨出癥狀，客觀治愈率 100%。14例病人對手術總體效果滿意，客觀治愈率100%。無病人表示對喪失陰道功能后悔。

3 討論

3.1 重度盆腔臟器脫垂的原因分析有相關文獻表明：年齡增加和盆腔臟器脫垂程度呈顯著相關[2]。在本組病例中病人平均年齡為(77±6)歲，隨著女性年齡增大，機體各項器官及生理功能發生退化，內分泌功能減退導致激素水平降低，本組病人平均絕經時間為(30.19±6.90)年，長時間絕經同樣可以導致病人雌激素水平大幅度降低，從而可能引起盆底支持組織松弛和韌帶的延長和彈性減退，從而導致盆腔臟器的穩定性變差，容易發生脫垂；經陰道分娩是公認的盆腔臟器脫垂的高危因素[3]，本組病人平均分娩次數為(4.69±2.38)次，分娩擴張產道的過程中可不同程度的損傷會陰神經、肛提肌、盆底筋膜等盆底支持組織，從而誘發盆底器官脫垂，且分娩次數和盆底組織的損傷呈正相關[4]。國外相關研究表明，家族性遺傳導致盆底支持結構薄弱而發生的臟器脫垂也時有報道[5]。

3.2 陰道封閉手術的特點優點：該手術出血少，創傷小，效果好，手術時間短，費用少，操作簡單，恢復快，作為合并有一種及以上合并癥，身體基礎較差，恢復能力較弱且無性生活要求的老年女性的首選，且術后復發率低，有大樣本數據表明，陰道封閉術治療POP術后2周至15年的成功率為90%～100%，主觀滿意度 90%～95%。本研究術后3個月主觀治愈率100%，客觀治愈率 100%[6-7]。陰道封閉術后近期復發率為 0%。缺點：術后由于封閉陰道，改變了原本盆腔生理解剖結構；術后不能進行性生活，改變了病人的生活習慣；術后易新發壓力性尿失禁，無法及時發現宮頸及子宮內膜病變等。

適應證：陰道半封閉術是將脫垂的盆腔組織器官向上還納，同時縫合陰道前后壁黏膜形成陰道縱隔來抑制其脫垂的過程，故手術病人選擇應符合以下要求：沒有配偶或沒有性生活要求的女性；已過生育年齡或無生育要求的女性；重度子宮脫垂伴或不伴有陰道前后壁膨出；其他內科或器械輔助治療效果不佳或無效者 排除宮頸及子宮病變者；排除遺傳高危者。壓力性尿失禁病人不宜采用，術后新發壓力性尿失禁風險高。

禁忌證：不規則陰道流血和絕經后流血史，嚴重的陰道及宮頸炎癥、感染、潰瘍，宮頸上皮內瘤變、宮頸癌、子宮內膜癌可疑或高危病人，嚴重慢性病不能耐受手術者，對于此類不能耐受手術的POP病人可以推薦子宮托作為改善癥狀的選擇[8]。

3.3 術前癥狀的改善術前合并有排尿困難4例，膀胱過度活動2例，尿失禁5例，合并有排便困難1例。陰道半封閉術的主要目的是通過手術修復盆底支持結構，改善盆腔臟器脫垂情況，提高病人生存質量，故病人術后的主觀滿意度對比術中的POP-Q評分改善要更具有實用價值。

排尿困難：術前合并排尿困難4例，術后保留尿管3 d拔出后病人均能順利排尿，無明顯尿潴留情況，病人主訴排尿正常，較前明顯好轉，無明顯阻力感。排尿困難多因病人存在盆腔臟器脫垂時尿道生理解剖結構受到壓迫，折疊成角；或者由于臟器脫垂造成了對膀胱的持續牽拉，導致膀胱逼尿肌麻痹[9]；除此以外，臟器脫垂對尿道口的壓迫癥狀也會引起病人的排尿困難。排尿困難多合并陰道前壁脫垂，本組中5例合并陰道前壁脫垂，其中陰道前壁脫垂Ⅱ度者有3例，陰道前壁脫垂Ⅲ度者2例。修復陰道前壁脫垂后尿道折角消失，膀胱逼尿肌處于放松狀態得以修復，亦可以通過術后藥物治療促進膀胱逼尿肌恢復。尿道口梗阻癥狀得以改善[10]。

尿失禁：術前合并尿失禁5例，其中壓力性尿失禁3例，術后病人的尿失禁情況均有所改善，拔出尿管后均能自行控制小便排解。盆底臟器脫垂可牽拉尿道括約肌，從而影響病人控制小便的功能，術后牽拉癥狀消失，尿道括約肌收縮乏力癥狀可改善，一定時間內尿失禁情況可有所改善。

膀胱過度活動：膀胱過度活動在重度POP中較為常見，主要由于膀胱出口梗阻導致的膀胱逼尿肌生理功能不穩定造成[11]，在糾正POP情況后膀胱過度活動情況均能得到改善，膀胱逼尿肌功能也有所恢復。

大便困難：術前存在大便不暢1例，術后排便情況較前有所改善。該例病人合并陰道后壁脫垂，初步考慮大便困難可能同陰道后壁牽拉影響直腸正常蠕動有關，最后導致排便力量不足[12]，同時，病人由于存在盆腔臟器脫垂癥狀，大便時腹壓不足的情況也容易導致大便不暢，其次，老年人消化道功能減退亦可造成大便干結引起的便秘、排便困難等情況出現。

3.4 術中術后近遠期并發癥本組病人術后恢復良好，無明顯近期并發癥，術前出現的3例壓力性尿失禁隨訪1年內無相關排尿方面不適主訴，但應警惕遠期術后復發的風險[13]。相關研究表明，術前存在壓力性尿失禁的病人同期對比術前沒有發生尿失禁的病人發生的可能性會明顯增高，但具體的原因未能闡明，可能由于術前組織結構存在損傷，術前存在潛在其他原因導致的尿失禁，術后臟器脫垂原因解除后暴露，除此之外手術縫合操作對尿道口的牽拉也容易引起張力性尿失禁[14]，故手術過程中分離陰道前壁黏膜時應距離尿道口有一定距離(3 cm為宜)，減少對尿道口的牽拉，如發生尿失禁后可對癥性的實行抗尿失禁手術或于陰道封閉術后及時預防性的實行抗尿失禁手術。同時考慮到行陰道半封閉術的病人主體為老年女性，多數病人膀胱周圍肌群功能減退，收縮功能下降，行抗尿失禁手術后容易發生尿潴留等情況，故術前應妥善評價病人膀胱周圍肌群功能和尿道功能[15]，對于功能不全者手術應慎重選擇。

此外，外科手術常規并發癥也應當予以重視[16]。如術后顯隱性出血，術后感染等，術后出血可通過及時復查B超觀察傷口愈合情況及有無隱性血腫，同時可在兩側形成的竇道內置管將創面分泌物、滲血等及時引流出來，以便及時對癥處理。創傷性手術應當術后預防性使用抗生素并及時觀察體溫計血常規變化。

綜上所述，陰道封閉術對于不能耐受大手術，身體基礎較差，無性生活要求的重度POP病人是一種易于操作，安全，可提高病人生存質量、療效持久、復發率低、并發癥少、病人滿意度高的良好術式，在完善適應證和禁忌證等情況下實行不失為重度POP病人的福音。