杜峰，王永，張亮，劉康，周飛，張瑞

（延安大學咸陽醫院疼痛科，陜西 咸陽 712000）

目前，臨床對于復發性腰椎間盤突出癥（Recurrent lumbar disc herniation，RLDH）的治療較為棘手，由于初次手術后瘢痕組織粘連，存在組織結構不清、手術減壓困難，脊柱后方結構遭到再次破壞等缺點，增加了傳統開放手術的難度[1]。本研究回顧性分析了2011年8月-2016年8月我科開展的RLDH翻修手術57例臨床資料，其中25例采用傳統椎板開窗術式，另32例予以經皮椎間孔鏡技術（percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED）治療。現基于術后1年以上隨訪，對兩種術式在RLDH的手術療效進行對比，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

依據RLDH翻修手術方案的不同，將此57例患者分為兩組：其中研究組32例，均予以PTED手術治療；對照組25例，均采用傳統椎板開窗髓核摘除手術治療。統計兩組患者的性別、年齡、復發的突出節段等基線資料，組間差異均無統計學意義（P＞0.05），有較好的可比性。見表1。

表1 兩組RLDH患者的一般資料比較

1.2 手術方法

PTED手術：患者取俯臥位，若心功能較差可取側臥位，作后正中連線和髂嵴弧線的標記，并于后正中旁12-14 cm、髂嵴最高點上方標記進針點。患者局麻，經側方入路穿刺進入體內，當針尖抵達關節突關節時，再次予以1%利多卡因局麻，繼續穿刺至靶點位置。經C臂機透視確認位置滿意后，注入1-2 ml造影劑進行椎間盤造影，將造影針拔出，置入導絲，并沿導絲作7 mm皮膚切口，插入逐級擴張導管并建立工作套管。確保工作套管在定位的椎間盤突出處，連接椎間孔鏡系統，以微型鉗摘除藍染突出的髓核組織及黃韌帶，摘除增生的骨贅，對殘余椎間盤髓核和瘢痕組織均以射頻消融處理，并以射頻消融進行止血和纖維環皺縮成形處理。對走行根入口-出口的全程進行松解，有神經根粘連者，以分離器或射頻刀頭予以小心分離之，并注意調整工作套管的方向，使神經根處于斜面背側進行保護，以免誤傷。術中以大量生理鹽水反復沖洗，以徹底清除炎性介質，待患者癥狀減輕、神經根恢復搏動后，手術完成。典型病例見圖1-2。

傳統椎板開窗手術：患者俯臥，行全麻或硬膜外麻醉，沿原手術瘢痕處取5 cm左右正中切口，逐層剝離組織和椎旁肌，充分顯露椎板和關節突關節，可見到初次手術開窗及瘢痕組織，務必小心剝離之，避免剝離子和電刀進入椎間隙。自病變間隙瘢痕組織上下的正常組織處剝離，緩緩清除硬膜外瘢痕，直至暴露神經根與硬膜囊。必要時可擴大骨窗以利于手術開展。牽開神經根，顯露椎間盤，將髓核組織摘除，并擴大側隱窩，解除神經根卡壓和黏連并徹底松解，以生理鹽水沖洗術區，留置負壓引流管，縫合切口，術畢。

1.4 觀察指標

對比兩組患者的圍手術期指標、療效指標和并發癥等情況。①圍手術期：統計兩組患者的手術時間、術后住院時間、臥床時間等指標；②療效指標：統計其手術前后的視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS） 和 Oswestry 功能障礙指數（oswestry disability index，ODI）指標。③統計其并發癥發生情況。

圖1 L4-5節段RLDH術前MRI片

圖2 PTED術后神經根充分減壓

1.5 統計學分析

所有數據采用SPSS 20.0統計學軟件包進行分析，其中計數資料采用卡方檢驗，計量資料采用“均數±標準差”表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者均順利完成手術，與對照組相比，研究組患者的手術時間顯著縮短，住院時間和術后臥床時間均顯著短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。研究組2例術后出現一過性麻痹感，對照組1例術中撕破硬脊膜，另有2例下肢神經癥狀加重。上述患者均經對癥治療后好轉。兩組并發癥發生率比較，研究組為6.25%（2/32），略低于對照組的 12%（3/25），但差異無統計學意義（P＞0.05）。

兩組術后均獲隨訪14-27個月、平均19.3個月。兩組患者術后1周、3個月和1年的VAS評分均顯著下降（P＜0.05），術后3個月和1年的ODI指數亦有顯著下降（P＜0.05）；組間差異均無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表2 兩組RLDH患者的圍手術期指標比較

表3 兩組RLDH患者手術前后的VAS評分和ODI指數比較

3 討論

PTED手術是目前脊柱外科最為先進的微創術式[2-3]，近年來，有學者嘗試將PTED手術應用于RLDH治療中，較多文獻均證實了該術式的可行性[4-5]。本文的32例研究組RLDH患者均予以PTED手術治療，術后1周、3個月和1年的疼痛VAS評分以及ODI指數均較術前顯著下降（P＜0.05），且與對照組差異無統計學意義（P＞0.05）。結果證實，PTED術式治療RLDH的療效并不遜于傳統開窗手術。在手術安全性方面，研究組的并發癥發生率僅為6.25%（2/32），略低于對照組的12%（3/25），雖然組間差異無統計學意義（P＞0.05），但亦在一定程度上證實了PTED術式的安全性較高，該結果也可能與本研究納入的病例數較少有關。而在圍手術期比較中，研究組患者的手術時間、住院時間和術后臥床時間，均顯著短于對照組（P＜0.05）。關于手術時間的差異，可能由于PTED手術經側后方入路，避開了原手術入路的瘢痕組織干擾，從而縮短了手術時間；此外，由于PTED為微創手術，患者術后1 d即可在支具保護下下地活動，一般術后3-4 d即可出院，因此其康復進程要顯著快于傳統開窗術式，體現在住院時間、術后臥床時間方面，均有顯著縮短。

我們分析PTED手術治療RLDH的優勢有：①側后方椎間孔入路直達椎間盤組織，無需通過原手術入路，避免了瘢痕組織的影響，從而降低了手術難度，提高了手術安全性。②不會對脊柱后方椎板等穩定性結構造成再次破壞，因此，即使本次翻修失敗，亦為再次翻修手術留有余地。③其創傷性小，術中出血量即可忽略不計，患者術后1 d即可下地活動，術后3-4 d即可出院，有利于盡早康復。④在局麻下即可開展手術，降低了全麻或硬膜外麻醉的風險[6]。

但RLDH患者行PTED手術應注意：①椎間孔成形：有椎間孔狹窄者，尤其是有瘢痕或明顯的骨化形成硬化者，需以微型環鋸進行椎間孔成形，環鋸可適當超過上下椎弓根的內緣連線2 mm以切除瘢痕組織，以利于工作套管置入；②清除瘢痕組織：若髓核鉗難以咬除硬化的瘢痕組織，可通過長環鋸或神經剝離子等工具清除，但不應強求完全清除，只要達到神經根松弛即可，以免產生神經根損傷；③保護神經根：在術中摘除椎間盤時，以及處理后縱韌帶骨化或椎間盤鈣化時，可將工作套管旋轉，使神經根處于斜面背側，免受損傷。