李朝暉，馬虎升

（河南省洛陽正骨醫院河南省骨科醫院 1.足踝外科，2脊柱外科，河南 洛陽 471000）

腰椎側隱窩狹窄癥患者年齡較大，長期脊柱退變導致黃韌帶增厚，形成側隱窩軟性狹窄，內鏡下切除單次切除量較少，需要多次操作，效率較低[1]。我科室改進切除關節突內側方法，初次磨鉆磨除進入椎管再沿神經根走向進行精準化切除減壓，增加脊柱的穩定性；同時對黃韌帶進行整塊切除，避免反復鉗夾操作，手術效率得到提高。現總結手術療效、經驗，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2015年1月～2016年10月于我院治療的54例腰椎側隱窩狹窄癥患者,男性34例，女性20例；年齡51～78歲，平均（69.31±6.45）歲；責任節段：L3-412例，L4-530例，L5-S112例。

1.2 方法

全麻后取俯臥位，適當過屈位使椎板間隙張開，明確手術節段后患側棘突間隙旁開取7 mm左右縱行切口，逐層打開皮下組織。工作套筒進入椎板間隙黃韌帶表面，采用髓核鉗、射頻電極清理黃韌帶表面脂肪組織、纖維。（1）內側關節突關節部分骨質及椎板切除：內鏡監視下由棘突根部向外磨除上位椎板下緣約3 mm，下關節突內側緣向下磨除直至顯露3 mm左右的深部上關節突，此時上關節突位于黃韌帶與下關節突之間。再以相同方法磨除部分下位椎板，工作管道朝上關節突適當傾斜，逐步向上磨除上關節突內側、關節突、椎板直至殘留于黃韌帶外層薄層皮質骨。內鏡下采用椎板咬骨鉗咬除黃韌帶表面殘留薄層皮質骨。（2）黃韌帶切除：分別經上、下位椎板的下緣、上緣以及小關節內緣將黃韌帶切開，黃韌帶切除面積較椎板窗面積略小（1c）。（3）側隱窩及椎管內減壓：內鏡觀察下根據減壓神經根的走向采用藍鉗將上關節突內側咬除，外側至神經根外緣顯露，尾側至椎弓根內壁。若神經根位置不易辨識可將椎板上緣關節突基底部磨除以清晰辨認，若神經根靠近椎弓根內壁則避免骨質過度磨除造成峽部損傷。明確減壓充分后探查神經根、硬膜囊，采用射頻電極止血，逐層關閉切口，術后24 h即可再腰圍保護下下床活動。

表1 手術前后癥狀、功能指標比較（±s）

表1 手術前后癥狀、功能指標比較（±s）

注：與術前比較，aP＜0.05；與術后 1 月比較，bP＜0.05。

指標 術前 術后3個月 術后6個月 術后24個月ODI指數（%） 80.31±5.87 28.41±3.31a 20.01±3.02ab 19.23±2.15ab腰部 VAS 評分 6.67±1.01 2.87±0.39a 1.83±0.24ab 1.77±0.12ab下肢 VAS 評分 7.71±0.96 2.87±0.30a 1.94±0.21ab 1.91±0.14ab骨性側隱窩角 17.32±2.81 34.42±4.12a 32.56±3.12ab 31.11±2.87ab軟性側隱窩角 15.65±2.23 30.98±3.23a 28.98±2.87ab 28.61±2.14ab

2 結果

54例患者均成功完成手術，平均耗時（68.23±12.87）min，出血量均較低，住院時間（5.34±1.92）d。術后 2 周內3例患者出現間歇性下肢疼痛，服用加巴噴丁、索羅索芬鈉后緩解；6～12個月時4例發生腰背一過性疼痛加重，給予非甾體抗炎鎮痛后緩解；無切口感染、神經損傷、腦脊液漏等嚴重并發癥發生。

表1可見，患者術后3、6、24個月的ODI指數和腰部、下肢VAS評分較術前均顯著降低，骨性、軟性側隱窩角均顯著大于術前，上述差異均有統計學意義（P＜0.05）。末次隨訪時，采用MacNab標準評估手術療效，其中28例為優，20例為良，5例為中，優良率為88.89%。

3 討論

既往報道顯示，腰椎骨性側隱窩狹窄癥行內鏡減壓對內側關節突關節部分骨質及椎板多采用高速磨鉆直接切除，但由于內鏡下難以整體觀察受壓神經根與關節突關節，骨量切除難以做到準確把握，缺乏針對性減壓[2]。本研究在黃韌帶切開前，先將內側關節突關節及椎板磨除3 mm左右；黃韌帶切除神經根顯露后，以神經根走向切除內側關節突關節以獲得有效的神經根減壓，側隱窩內神經根受到的骨性壓迫得到解除，進行精準的骨性側隱窩減壓[3]。本研究手術耗時為（68.23±12.87）min，較既往報道內鏡手術治療腰椎側隱窩狹窄癥明顯降低，其原因在于在進行黃韌帶切除時，肥厚較輕進行者一次性切除，明顯肥厚者進行分層切除，并且黃韌帶切除面積略低于椎板窗面積，避免了反復進行黃韌帶咬切，提高手術效率。本研究結果顯示術后的ODI指數、腰部、下肢VAS評分較術前均顯著降低（P＜0.05），表明該手術方案治療腰椎側隱窩狹窄癥的有效性。本研究隨訪指標中納入了國內報道較少的骨性及軟性側隱窩角[4]，結果顯示術后骨性、軟性側隱窩角較術前獲得了顯著增加，有效解除了側隱窩狹窄。

本術式需要注意以下幾點：（1）對于椎板窗嚴重狹窄者，工作套管難以清晰顯露黃韌帶，可以關節突關節內緣為解剖標志，先切除內側關節突關節部分骨質與椎板，再進行黃韌帶處理。（2）工作通道進入椎管后射頻電極電凝止血應與炎性血管壁緊貼進行，避免神經根、損傷硬膜囊損傷。（3）把握嚴格適應癥，對于多節段患病或腰椎失穩者，需根據具體病情調整手術方案。