腰椎退行性疾病致足下垂手術療效及影響因素分析

劉軍，劉源

（四川省廣元市第四人民醫院骨科，四川 廣元 628000）

腰椎退行性疾病導致足下垂發生率較低，行神經減壓手術改善神經麻痹是主要的治療原則，但既往報道顯示其手術后對脛前肌肌力的改善效果較差，仍然存在明顯的足下垂體征。國內報道認為影響脛前肌肌力恢復與眾多原因有關，主要集中在病情嚴重程度、高齡患者等方面[1]。本研究收集96例患者的病歷資料，通過回顧性分析研究腰椎退行性疾病致足下垂手術治療效果及療效影響因素，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2012-04-2016-04于我院治療96例椎退行性疾病致足下垂患者，均采用后路TLIF手術治療，隨訪24個月，以恢復脛前肌肌力4、5級為足下垂治愈。將所有患者分為治愈組與未治愈組，進行分組研究和影響因素分析。納入標準：經X線、MRI診斷為腰椎退行性疾病；行TLIF手術治療者；無先天性脊柱畸形、脊柱結核、腫瘤等其他脊椎疾病；患病前四肢活動正常；脛前肌肌力≤3級。排除標準：脊髓拴系、腦血管病、外周神經炎、外周神經損傷、足部外傷、重癥肌無力等導致的足下垂；先天性足部發育異常；病歷資料缺失；剔除標準：術后2年內死亡者；隨訪期失聯者。所有患者中，男51例，女45例；年齡28-70歲，平均（52.12±7.87）歲；病程 1-9 年，平均（4.12±6.45）年；腰椎管狹窄癥39例，腰椎間盤突出癥57例。

1.2 脛前肌肌力判定標準[2]

5級：在大阻力與重力對抗時，能夠內翻、背伸至全踝關節活動度；4級：在中度阻力與重力對抗時，背伸、內翻達全踝關節活動度；3級：在重力對抗時，背伸、內翻達全踝關節活動度；2級：在減重時，背伸、內翻達全踝關節活動度；1級：脛前肌能收縮但無法帶動關節活動；0級：脛前肌無肌肉收縮。肌力≤3級診斷為足下垂。

1.3 手術方法

患者全麻后行俯臥位，經C臂機透視明確手術節段，作6～8 cm后正中切口，逐層分離兩側椎旁肌直至關節突外側，確保椎板與關節突良好顯露。于上、下椎體的椎弓根置入4枚螺釘，咬除部分椎板及上、下關節突，黃韌帶切除后將側隱窩適當擴大，充分顯露硬膜囊、椎間盤組織以及神經根，松解神經根并牽拉，完全切除髓核組織。軟骨終板處理后，將1枚填充自體骨粒的融合器置入，透視確定位置良好后，兩側安置連接棒并固定。切口沖洗、負壓引流，縫合切口，術后7 d后逐步進行康復訓練。

1.4 影響因素調查

參考相關文獻確定影響因素調查內容，包括年齡、術前脛前肌肌力、病程、足下垂數量、退行性疾病類型、受累節段、性別、合并感覺障礙、術前疼痛程度等指標。

1.5 統計學分析

采用EpiData 3.1軟件校正原始數據，采用SPSS 21.0統計學軟件進行分析，率“%”的形式錄入計數資料，并采用χ2檢驗；以正負標準差“”形式錄入計量資料，采用獨立樣本t檢驗；P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術效果

96例患者術后2年的脛前肌肌力為：4級37例，5級13例，共治愈50例，治愈率52.08%。

2.2 足下垂不愈單因素分析

治愈組與未治愈組的年齡、術前脛前肌肌力、足下垂病程、足下垂數量、退行性疾病類型差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 足下垂不愈單因素分析[n（%）]

2.3 足下垂不愈多因素分析

Logistic回歸分析結果顯示：年齡≥60歲（OR=2.543）、術前脛前肌肌力≤2級（OR=2.213）、足下垂病程≥6周（OR=1.985）、腰椎間盤突出癥（OR=1.874）、雙側足下垂（OR=2.213）是腰椎退行性疾病致足下垂手術治療療效的獨立影響因素，見表2。

表2 足下垂不愈的多因素分析

3 討論

腰椎退行性疾病導致足下垂發病率較低，報道稱該并發癥發生率為2.20%～8.10%，但由此帶來的足部功能障礙會對患者的生活質量帶來嚴重影響[3]。手術行腰骶神經根減壓是主要的治療方法，但治愈率僅為15.60%～61.000%，臨床療效不夠理想[4]。因此，探尋其療效影響因素對改善預后效果具有十分重要的意義。本研究結果治愈率52.08%，與上文報道一致，提示手術治療后對脛前肌肌力的改善效果較為局限。logistic回歸分析結果顯示，年齡≥60歲、術前脛前肌肌力≤2級、足下垂病程≥6周、腰椎間盤突出癥、雙側足下垂作為獨立危險因素均會增加足下垂不愈風險。腰椎管狹窄癥與腰椎間盤突出均會壓迫神經造成神經功能損害，而后者不僅表現在髓核組織突出造成神經根機械性壓迫，同時髓核組織產生的白細胞介素、腫瘤壞死因子等炎性介質均可增加神經根水腫程度，增強神經的敏感性，進而出現額外的神經根損傷[5]。Ando等[6]研究認為，腰椎管狹窄癥壓迫源主要為內聚小關節與黃韌帶增生鈣化，質地相對較硬，椎管占位較小，對神經根的壓迫程度較輕[7]。因此腰椎間盤突出的髓核組織椎管占位更大，造成的神經根表明壓力更高，因此功能受損較嚴重，神經功能恢復可逆性更低，術后不愈風險更高[8]。

術前脛前肌肌力≤2級與足下垂病程≥6周兩項對療效的影響原理一致，病程越長提示神經根的壓迫時間更長，脛前肌肌力更差，解除神經壓迫后恢復更差。本研究年齡≥60歲（OR=2.543）也是足下垂術后不愈的獨立危險因素之一，王吉瑩等[9]報道稱60以上的腰椎退行性疾病患者藥物、手術治療療效均較＜60歲患者差，主要原因在于年齡越大者神經系統衰老程度更高，解除神經壓迫后自愈性差，因此脛前肌肌力恢復更緩慢，效果不夠理想[10]。關于足下垂數量對預后的影響尚存爭議，Rafee等[16]報道稱單側足下垂治療有效率為64.54%，與雙側（51.56%）,差異并無統計學意義，本研究可能存在納入較少出現誤差的情況，待后期條件充足再做深入研究。