程永紅，劉藝明，李春，馬力，呂曼

（安徽醫科大學第三附屬醫院脊柱外科，安徽 合肥 230061）

腰椎間盤突出伴側椎管狹窄癥臨床常見的腰椎退行性疾病，近年來，本科開展了可擴張通道下微創經單側椎間孔入路腰椎間融合術（Minimally Invasive Transforaminal Lumbar Interbody Fusion：MIS-TLIF），取得了良好的臨床效果。本研究采用回顧性分析，對比MIS-TLIF手術與傳統半椎板切除入路融合術治療該類患者的臨床療效和手術創傷性，以期為手術方法的選擇提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①有嚴重腰腿疼痛麻木、Lasegue sign和Bragard sign均陽性等臨床表現，結合相應的X線片、CT和MRI等影像學資料確診為腰椎間盤突出伴側椎管狹窄癥；②單節段突出，且已經進行了3個月或者以上嚴格正規保守治療無效；③采用MIS-TLIF手術或者開放半椎板切除融合手術。排除標準：①多節段突出；②責任椎間隙鄰近節段嚴重退行性改變；③既往有脊柱手術史；④合并有非特異性感染、特異性感染如腰椎結核、腰椎畸形、腰椎滑脫、腫瘤、椎體骨折等疾病。

參照上述標準，共納入自2013年1月～2017年1月收治的60例腰椎間盤突出伴側椎管狹窄癥患者，男27例，女33例；年齡21-76歲，平均（37.9±10.8）歲；責任椎間隙L4-545例，L5-S115例。依據采取術式的不同，將入選者分為觀察組（MIS-TLIF組，30例）和對照組（開放半椎板切除入路手術組，30例），兩組患者的一般情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 手術方法

對照組：麻醉滿意后，取俯臥位，以病變節段為中心作后正中約10 cm直切口，充分暴露責任椎間隙，行單側半椎板切除，直視下可見突出的椎間盤組織，“十”字形或圓形切開外層纖維環。取盡突出的髓核，處理相應終板，試模后置入相應大小椎間融合器（Cage）。探查神經根，若有殘留髓核，徹底清除之。于融合節段椎體內置入4枚直徑和長度均合適的椎弓根釘，運用鈦棒橫連桿連接固定。C臂機透視見內固定物及融合器均位置良好，置入負壓引流裝置，結束手術。

觀察組：取責任間隙中央旁長約3 cm直切口，于最長肌和多裂肌之間隙內鈍性分離到達關節突。插入定位導針，C臂機透視顯示位置良好以后，放入逐級擴張套管，最后置入Quadrant通道系統并適度撐開，連接冷光源。清理關節突關節以及周圍組織，雙極電凝止血。超聲骨刀切除下關節突及部分上關節突。應用神經剝離子探查硬脊膜及伴行神經根并用神經根拉鉤適度牽開之，尖刀片切開椎間盤組織，直形和弧形髓核鉗取出之，再用各種型號絞刀處理椎間隙。再次探查椎間孔及側方椎管，查明神經根受壓情況，若有殘留髓核組織，予以徹底摘除。沖洗傷口后置入合適型號Cage，以經皮置釘法置入4枚椎弓根釘，鈦棒連接固定，C臂機透視位置良好。置入引流管，手術結束。

1.3 觀察指標

比較兩組患者圍手術期一般情況，應用疼痛視覺模擬量表（VAS）[1]對其腰腿疼痛程度進行評分；采用日本骨科協會評分（JOA）和Oswestry功能障礙指數(ODI)來評估術后療效。椎間植骨融合采用Suk標準（Suk KS,et al.2000）進行評估。

1.4 統計學分析

應用SPSS 19.0軟件進行數據分析，計數資料采用卡方檢驗，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 療效比較

表1可見，兩組患者術前的VAS和JOA、ODI評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05)；與術前相比，其術后各時期的VAS和JOA、ODI評分均有顯著改善（P＜0.05)；觀察組術后當天的VAS評分顯著低于對照組，但兩組間其余指標比較無顯著差異（P＞0.05)。

表1 兩組患者的療效指標比較

2.2 兩組植骨融合率比較

兩組術后隨訪時間平均為1年，觀察組骨性融合率為93.33%(28/30)，對照組為83.33%(25/30)，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 圍手術期指標評價

觀察組患者的術中出血量顯著少于對照組，術后臥床時間顯著短于對照組，并發癥發生情況顯著少于對照組，上述差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者各項圍手術期指標比較

3 討論

腰椎間盤突出伴側椎管狹窄癥是臨床常見的腰椎退行性疾病，其退變突出的髓核等組織體積較大而抵達于側椎管，從而壓迫或者刺激該處硬膜囊和伴行神經根，也可以進入椎間孔壓迫或者刺激出口神經根，使神經根受到化學性刺激與機械性壓迫的雙重作用而出現疼痛或者其它功能障礙。其手術方法較多，有全椎板切除髓核摘除術，半椎板切除髓核摘除術，以及椎板間開窗髓核摘除術等，但這些術式創傷較大，出血較多，由于后腰局部肌肉剝離范圍較廣導致手術以后易發生肌肉粘連萎縮以及瘢痕形成，脂肪液化，切口感染，腰背痛等[2-4]，臨床應用受到很大限制。本研究中，對照組出現了6例此類并發癥，切口感染或脂肪液化共出現4例，腦脊液漏1例，嚴重腰背痛1例。

目前，MIS-TLIF作為微創手術的代表術式之一，在臨床上獲得了廣泛的認可和應用[12]，可實現微創和減壓、融合、固定之間的良好結合，彌補了上述手術的不足，臨床療效明顯。MIS-TLIF和普通開放融合術相比較，具有很多優點（Madhok R,et al.2010）：（1）切口和深部創傷均小，系肌間隙入路，出血量少。（2）經后外側單側椎間孔入路，對后方棘突韌帶復合體損傷小，最大程度地保留了脊柱穩定性。（3）手術不需要進入椎管，不至于損傷或刺激到硬膜囊和神經，降低了腦脊液漏的發生率。（4）可以達到固定和融合的目的。以上這些優點在本研究當中均得到了證實，如手術當天的疼痛VAS評分、術后臥床時間和術中出血量等相比較有顯著性差異，充分彰顯了MIS-TLIF的長處；尤其是，觀察組并發癥發生率明顯低于對照組，充分顯示了MIS-TLIF術式的安全性。但是，就改善臨床癥狀和提高術后功能而言，兩組并沒有顯著性差異。此外，要選擇好MISTLIF手術的適應證，對于中央型巨大突出、基底寬大、鈣化或大塊遠距離游離髓核以及脊髓神經損傷者，應慎重選擇MIS-TLIF治療[5]，同時要掌握好術中一些操作技巧[6]：如精準放置通道，精準置釘，嚴格止血等。