后路單開門椎管擴大成形術(shù)與前路植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療多節(jié)段脊髓型頸椎病的療效比較

宋曉飛

（河南省南陽市中心醫(yī)院骨二科，河南 南陽 473000）

脊髓型頸椎病（Cervical Spondylotic Myelopathy,CSM）是所有頸椎病類型中較為嚴重的一種，若不予以及時治療，甚至可出現(xiàn)截癱、脊髓功能障礙等嚴重后果[1]。較多文獻表明，CSM行保守治療的效果有限，一般需予以手術(shù)治療[2]。本研究回顧性分析我院自2013年2月～2015年11月行手術(shù)治療的71例CSM患者臨床資料，其中采用前路植骨融合內(nèi)固定術(shù)39例，后路單開門椎管擴大成形術(shù)32例，術(shù)后均獲隨訪2年以上，現(xiàn)進行兩種術(shù)式的分組對比，以探討其優(yōu)劣性。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧性分析自2013年2月～2015年11月行手術(shù)治療的71例CSM患者臨床資料，既往均經(jīng)3個月以上的保守治療失敗，且病變節(jié)段在3個以上，患者臨床資料完整；排除其他類型頸椎病，或伴有后縱韌帶骨化，發(fā)育性、退變性椎管狹窄，黃韌帶肥厚，或以骨贅形成等因素所致者，以及有嚴重的骨質(zhì)疏松癥者。依據(jù)其手術(shù)方案不同分為兩組：其中A組39例，均采用前路植骨融合內(nèi)固定手術(shù)；B組32例，均采用后路單開門椎管擴大成形術(shù)治療。統(tǒng)計兩組患者的性別、年齡、病程等基礎(chǔ)資料，組間對比無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05，表1）

表1 兩組多節(jié)段CSM患者的基礎(chǔ)資料比較

1.2 手術(shù)方法

A組：39例患者均予以前路椎間盤切除植骨融合鈦板內(nèi)固定手術(shù)（anterior cervical discectomy and fusion，ACDF），術(shù)前3-5 d均在醫(yī)師指導(dǎo)下進行吞咽訓(xùn)練和氣管推移訓(xùn)練。經(jīng)C臂機透視確認病變節(jié)段后，患者取仰臥位，氣管插管全身麻醉，采用常規(guī)ACDF手術(shù)方法，依次切除突出的椎間盤組織和椎體后緣突出的骨刺與后縱韌帶，沿椎體后緣作上下潛行減壓。將碎骨塊修剪并填入合適型號的Cage，撐開椎間隙，置入Cage，待3個椎間隙均置入Cage并確保位置理想后，于椎體前緣作鈦板內(nèi)固定，徹底沖洗，關(guān)閉切口。

B組：32例患者均予以后路單開門椎管擴大成形術(shù)聯(lián)合微型鈦板固定治療。患者俯臥，全身麻醉，于后正中作縱切口，分離皮下組織并顯露椎板與關(guān)節(jié)突結(jié)構(gòu)，于癥狀重的一側(cè)作為“開門側(cè)”，癥狀輕的一側(cè)作為“門軸側(cè)”。將“門軸側(cè)”磨制成深達椎板深層皮質(zhì)的“V形”骨槽，“開門側(cè)”椎板全層磨透。向門軸側(cè)掀開椎板，并將黃韌帶與硬膜囊之間的粘連松解分離，以微型鈦板（Arch）將椎板固定于側(cè)塊，門軸背側(cè)則置入碎骨屑以實現(xiàn)骨性融合。確認椎管形態(tài)良好、微型鈦板固定理想后，徹底沖洗，放置引流管，關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標

①兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間等圍手術(shù)期指標；②術(shù)后并發(fā)癥情況；③手術(shù)前后的頸椎曲度指數(shù)變化；④軸性癥狀疼痛VAS評分，頸椎功能JOA評分（17分制）等指標。其中，術(shù)后并發(fā)癥包括切口感染，神經(jīng)根麻痹，腦脊液漏，聲音嘶啞或吞咽困難等；JOA評分改善率=（術(shù)后JOA評分-術(shù)前）/（17-術(shù)前）×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均利用SPSS 21.0軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析，其中計數(shù)資料對比采用卡方檢驗；計量資料對比采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期

兩組CSM患者均順利完成手術(shù)，A組患者的手術(shù)時間顯著長于B組，但術(shù)中出血量顯著少于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；見表2。

表2 兩組CSM患者的圍手術(shù)期指標比較

2.2 頸椎曲度指數(shù)變化

兩組患者術(shù)后均獲隨訪2年以上，與術(shù)前相比，A組術(shù)后3個月和2年時的頸椎曲度指數(shù)均顯著改善（P＜0.05），且顯著優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；B組無明顯變化。具體見表3和圖1-2。

表3 兩組CSM患者手術(shù)前后頸椎曲度指數(shù)比較（%）

圖1 后路單開門椎管擴大成形手術(shù)前后X線片

圖2 頸前路減壓椎間植骨融合手術(shù)前后X線片

2.3 VAS評分和JOA評分比較

與術(shù)前相比，兩組患者術(shù)后3個月和2年時的VAS評分均顯著降低，JOA評分均顯著提高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；組間相比，A組術(shù)后3個月和2年時的VAS評分均顯著低于B組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組CSM患者VAS評分和JOA評分比較

2.4 手術(shù)并發(fā)癥情況

A組患者術(shù)后有2例出現(xiàn)聲音嘶啞，5例吞咽困難，總發(fā)生率為17.9%；B組有1例出現(xiàn)C5神經(jīng)根麻痹，1例切口感染，1例腦脊液漏，總發(fā)生率為9.4%。組間并發(fā)癥發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。上述并發(fā)癥均經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn)。截止術(shù)后隨訪2年時，A組39例均實現(xiàn)椎間植骨融合；B組門軸側(cè)的植骨亦均達到骨性融合。

3 討論

3.1 兩種手術(shù)對軸性癥狀的影響

在本研究兩組對比中，術(shù)前軸性疼痛VAS評分雖無組間差異性（P＞0.05），但A組術(shù)后3個月和2年的VAS評分顯著低于B組（P＜0.05），表明前路手術(shù)在軸性疼痛改善效果方面要優(yōu)于后路單開門手術(shù)。分析其原因，后路單開門手術(shù)使得頸椎管結(jié)構(gòu)受較大程度破壞，并且在術(shù)野暴露過程中，對頸后部肌肉韌帶復(fù)合體等頸椎生物力學(xué)結(jié)構(gòu)有較多破壞，易引起術(shù)后鵝頸后凸畸形，甚至引發(fā)新的軸性癥狀[3]。另外，傳統(tǒng)的后路單開門手術(shù)在門軸側(cè)固定時，多采用絲線懸吊于關(guān)節(jié)囊上，頸部活動時，由于縫線對關(guān)節(jié)囊和局部軟組織的持續(xù)刺激、切割作用，更易引起軸性癥狀[4]。而本研究則摒棄了這一方式，改為Arch微型鈦板予以固定，故在一定程度上有所改善。與后路手術(shù)相比，頸前路手術(shù)自前方入路，避免了對后方脊柱生物力學(xué)結(jié)構(gòu)的破壞，因此在軸性疼痛方面更具改善效果（見表4）。

3.2 對頸椎曲度的影響

由本文表4中可見，A組患者術(shù)后3個月和2年的頸椎曲度指數(shù)均較術(shù)前有顯著改善（P＜0.05）；而B組則無明顯變化，表明前路手術(shù)在恢復(fù)頸椎曲度方面有較大優(yōu)勢。前路椎間融合手術(shù)在解除脊髓受壓同時，將減壓節(jié)段撐開并輔以Cage融合、鈦板內(nèi)固定處理，可較好地恢復(fù)椎間隙高度、重建頸椎穩(wěn)定性，恢復(fù)其生理前突；而與之相比，后路手術(shù)則破壞了椎板的連續(xù)性，不利于維持頸椎生物力學(xué)平衡，甚至術(shù)后頸椎曲度出現(xiàn)了不同程度的變直現(xiàn)象。國外學(xué)者Sakaura等[5]指出，頸椎軸性癥狀的發(fā)生與生理曲度丟失有密切關(guān)系，若內(nèi)固定術(shù)后不能良好地維持頸椎前突，軸性癥狀發(fā)生率將明顯增高。本研究A組患者術(shù)后軸性疼痛的改善效果顯著優(yōu)于B組，也與此有關(guān)。

3.3 手術(shù)并發(fā)癥

在并發(fā)癥方面，一般認為頸椎前方由于毗鄰較多的重要解剖結(jié)構(gòu)，即使術(shù)前予以氣管推移訓(xùn)練和吞咽訓(xùn)練，前路手術(shù)后仍有部分患者出現(xiàn)吞咽障礙、聲音嘶啞等并發(fā)癥[6]，本文A組各發(fā)生5例和2例，發(fā)生率達17.9%。頸后路單開門椎管成形術(shù)由于避開了頸椎前方的重要組織結(jié)構(gòu)，因此在手術(shù)安全性方面有一定優(yōu)勢。但由于切口較長，且對棘突周圍組織有較多破壞，因此其出血量也相對偏多（B組出血量顯著多于A組，P＜0.05）。同時，術(shù)后出現(xiàn)軸性癥狀亦是后路單開門手術(shù)的一大詬病，多見于既往采用絲線懸吊固定的病例[7]，本研究雖然摒棄了絲線懸吊而改為微型Arch鈦板固定，但術(shù)后軸性疼痛仍較為明顯。另外，后路手術(shù)還易出現(xiàn)腦脊液漏、C5神經(jīng)根麻痹等并發(fā)癥，本文B組各出現(xiàn)1例。

總之，無論前路或后路手術(shù)治療多節(jié)段CSM，均可取得較好療效。與后路相比，前路手術(shù)時間較長，但出血量較少，術(shù)后軸性疼痛較輕，且可較好地保持頸椎曲度。兩種手術(shù)各有優(yōu)劣，臨床應(yīng)根據(jù)患者病情酌情選擇合理的手術(shù)方案。