超聲容積導航與X線透視引導下椎間孔鏡技術治療腰椎間盤突出癥的臨床對比

王冰，劉濤

（北京安貞醫院骨科，北京 朝陽100029）

經皮椎間孔鏡下椎間盤切除術（percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED） 是臨床治療腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation,LDH）的微創術式之一，能獲得與椎板開窗椎間盤切除術一致的近遠期療效且手術創傷更輕。但如何提高書中穿刺成功率、降低穿刺難度，成為脊柱外科的重點關注課題。本文對比了超聲容積導航與C型臂X線機透視引導下PTED技術治療LDH的手術方式和臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入對象為2016年1月～2017年6月于我院治療的76例LDH患者，既往均經3個月以上保守治療無效、遵患者同意采用PTED手術治療，依據其術中穿刺引導技術的不同將其分為兩組：對照組38例，采用C型臂X線機透視引導穿刺，其中男 21例，女 17例，平均年齡（44.45±5.67）歲，突出節段：L3-44例，L4-519例，L5-S115例；觀察組38例采用超聲容積導航引導穿刺，其中男23例，女15例，平均年齡（45.98±5.87）歲，突出節段：L3-46例，L4-519例，L5-S113例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 PTED手術方法

術前以患者雙側髂嵴最高點連線與后正中線交點作為圓心，在半徑5 cm內選擇隨機的4個點并做標記。超聲容積導航采用Logiq E9超聲儀（美國GE公司），C1-5-D凸陣探頭（頻率4MHZ）。電磁追蹤器連接后使其距離超聲探頭＜80 cm，全程追蹤器保持位置不變。將術前三維CT數據采用光盤并通過DICOM格式導入超聲儀，參照“三點法”進行影像配準[4]。將超聲圖像、CT圖像同屏顯示，選擇體表4個標記點中任意3點，依次通過超聲圖像與CT圖像進行精確尋找并鎖定，直至完成體外標記點配準。外標記點配準完成后，再行內標記點配準，CT圖矢狀面選擇任意椎體棘突頂點并鎖定，隨后超聲圖像下實時尋找并鎖定相應點，即內標記點配準。配準誤差采用超聲儀容積導航軟件測量：如＞5 mm，則再選擇臨近椎體棘突頂點作為內標記點再次修正，直至圖像配準誤差＜5 mm，完成圖像融合。圖像融合后，確保電磁追蹤器及體位不變，常規消毒鋪巾并采用消毒隔離套將探頭包裹，實時引導下穿刺。以責任椎間孔最下緣為目標靶點，通過超聲圖像對目標靶點的實時顯示引導穿刺，擬定穿刺位置采用1%利多卡因局麻，隨后放置穿刺針。需在平面內進行超聲實時引導穿刺，針尖接近目標靶點后，將探頭旋轉至矢狀位，觀察針尖位置，參照DNT值引導穿刺針進入目標靶點。對照組患者采用常規C型臂X線機透視引導穿刺。兩組患者穿刺成功后，行常規操作的PTED手術治療。

1.3 觀察指標

術前與末次隨訪采用VAS評分進行疼痛評價，0cm處為無任何疼痛，10cm處為無法忍受的疼痛；功能障礙采用ODI評分進行評價[1]，分值越高功能障礙越嚴重；記錄手術時間、穿刺時間、術中透視次數、一次穿刺成功率；記錄并發癥發生情況及復發情況。

1.4 統計學分析

采用SPSS 20.00軟件處理數據，計數資料以“%”表示，采用 χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

觀察組手術時間、穿刺時間、術中透視次數均顯著低于對照組，一次穿刺成功率顯著高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。兩組患者術后均隨訪12個月以上，組間術前ODI評分、VAS評分差異無統計學意義（P＞0.05），且術后上述指標均顯著改善（P＜0.05），但組間差異均無統計學意義（P＞0.05），見表2。兩組患者術后均無嚴重并發癥發生，觀察組復發率為13.16%（5/38），對照組為10.53%（4/38），組間差異無統計學意義（x2=1.542，P=0.095）。

表1 兩組LDH患者的手術指標比較

表2 兩組LDH患者的ODI評分和VAS評分比較（±s）

表2 兩組LDH患者的ODI評分和VAS評分比較（±s）

注：與術前相比，*P＜0.05；與對照組相比，#P＞0.05

組別 時間 ODI評分 VAS評分觀察組（n=38） 術前 34.23±4.01 6.78±1.34末次隨訪 14.78±3.01*# 2.08±0.54*#對照組（n=38） 術前 35.03±3.98 6.82±1.26末次隨訪 14.90±3.04* 2.10±0.60*

3 討論

由于超聲無放射損害，近年如何將其用于脊柱微創外科得到了深入的研究。相較于X線、骨科導航儀、CT等傳統導航設備，超聲具有無輻射、無創、便捷以及實時成像的優勢，手術過程可實時監測。但常規超聲因骨皮質對聲波產生全反射作用，聲能丟失，骨骼、關節的內部結構顯示較為局限，而超聲容積導航能夠避免上述不足。其以圖像融合技術為基礎，以電磁導航為輔助，能夠在超聲設備上對其它CT、MRI影像檢查已被識別的病變部位進行識別及確認，極大地增強了超聲探測病變的范圍[2]。既往超聲容積導航始于內臟器官、乳腺疾病的診斷與治療。Granberg等[3]率先將其運用于脊柱外科并取得優良效果；國內劉彥斌等[4]在尸體標本上驗證了該技術在椎間孔入路PELD手術的可行性，并用于LDH手術治療中獲得顯著療效。

本研究超聲容積導航引導線穿刺關鍵步驟在于如何選擇正確的目標靶點，通過對術前CT圖像以及超聲聲像圖進行對比發現，只要在CT圖矢狀面上精確標定了靶點，即可采用圖像融合技術在超聲圖中進行實時顯示[5]。本研究CT圖矢狀面以椎間孔最下緣作為穿刺靶點，針尖接近目標靶點后將探頭旋轉至矢狀位，觀察針尖位置，參照DNT值引導穿刺針進入目標靶點，即可做到相對準確的定位。本研究觀察組患者手術時間、穿刺時間、術中透視次數均顯著低于對照組，一次穿刺成功率顯著高于對照組（P＜0.05），與既往研究結果相一致[6]。同時，兩組末次隨訪的ODI評分、VAS評分比較無統計學意義（P＞0.05），提示兩組近期療效一致。兩組患者均無嚴重并發癥發生以及復發率無統計學意義（P＞0.05）也證實了超聲容積導航引導穿刺PELD手術的安全性。

由于國內脊柱外科領域尚未大面積推廣超聲容積導航技術，其操作對術者的影像學技術及脊柱外科手術經驗要求較高，同時患者應避免大力咳嗽及體位移動，注意手術過程盡可能保持同一體位，以增加定位的準確性[7]。