定向椎間孔鏡技術聯合臭氧治療腰椎間盤突出癥的臨床療效

許建民，董暉

（1.新疆生產建設兵團第九師醫院骨科，新疆 塔城 834700；2.福建省廈門市弘愛醫院骨科，福建 廈門 361006）

近年來，隨著微創技術的成熟與發展，經皮椎間孔鏡技術 （Percutaneous endoscopic lunbar discectomy，PTED）已廣泛應用于脊柱外科，以創傷小、并發癥少等優點，成為治療腰椎間盤突出癥首選治療方法[1]。但報道指出[2]，PTED術后近期仍有髓核摘除不完全的復發可能，影響了手術療效。對此類患者及復發患者，我院采用定向椎間孔鏡聯合臭氧治療，取得滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集本院2015年1月～2016年6月擬采用定向椎間孔鏡治療的腰椎間盤突出癥患者95例，均經腰椎CT或MRI檢查確診，且符合PTED手術指征。采用隨機單盲取法分為2組：聯合組47例，男32例，女 15 例，年齡 55～76（68.37±3.86）歲；突出節段：L2-35例，L3-42例，L4-518例，L5-S122例；再手術治療6例；左側型23例，右側型14例，中間型10例；病程 0.8～15（4.23±2.49） 年；突出物體積 3.1～7.4（4.53±2.61）mm3。單一組 48例，男 30 例，女 18 例，年齡 55～77（69.17±3.59）歲；突出節段：L2-36 例，L3-41例，L4-520例，L5-S121例；再手術治療8例；左側型20例，右側型19例，中間型9例；病程0.8～15（4.35±2.61） 年；突出物體積 3.1～7.3（4.48±2.54）mm3，兩組年齡、性別、突出位置及病程、突出物體積等一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 單一組

給于定向椎間孔技術治療，常規術前準備，仰臥位，側位X線定位安全線及穿刺點，以0.1%利多卡因15～20 ml浸潤性局麻，C臂透視機監視下以18 G穿刺針持擴張套管緩慢旋轉并插入。穿刺成功后，以碘海醇與亞甲藍1：1混合液4 ml造影檢測，確定目標位置后退出穿刺針留導絲。以穿刺點為中心做0.7 cm縱行切口，沿著導絲置入擴張棒并再次以C臂透視機確定位置無誤后，沿通道置入Joimax椎間孔鏡系統，徹底取出脫出髓核，修復纖維環，松解受壓或粘連的神經根，術畢沖洗術腔并注入倍他米松1 ml+1%利多卡因+2 ml甲古胺以營養神經、促進神經修復、預防術后粘連等。

1.2.2 聯合組

于定位椎間孔取出髓核后，先以倍他米松1 ml+1%利多卡因+2 ml甲古胺沖洗術腔，再向目標椎間盤內及神經根周圍組織推注45 μg/ml臭氧各5 ml，退出通道，對穿刺點進行加壓包扎72 h。

1.3 觀察指標

兩組均于術前、術后首日及術后3 d清晨抽取肘靜脈血2 ml送檢，采用酶聯免疫吸附法測定血清降鈣素基因相關肽（CGRP）、白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-ɑ（TNF-ɑ）及白細胞介素-1β（IL-1β），觀察治療前后不同時間實驗室指標水平變化。所有患者術后均隨訪6個月，采用電話或來院隨訪方式，于術前、術后1 d、術后1個月及術后12個月以視覺模擬評分（visual analogue score,VAS）評定患者疼痛程度，觀察術后并發癥情況。

于末次隨訪時，采用Macnab標準進行療效評定[3]：靜息或活動時，未見腰椎活動受限及腰腿痛癥狀為優；靜息時無疼痛，活動時偶爾有腰腿痛出現，但對正常生活及工作未造成影響為良；靜息或活動時均有臨床癥狀或體征出現，表現為間隙性疼痛，但較治療前緩解明顯為良；治療前后臨床癥狀及體征緩解不明顯為差。優良率=（優+良）/總例數×100%。

1.5 統計分析

采用SPSS 18.0統計學軟件包進行分析處理，并發癥及治療效果等資料均以x2檢驗，實驗室指標及VAS 評分資料采用（±s）表示，行 t檢驗，P＜0.05 為差異具有統計學差異。

2 結果

2.1 實驗室指標對比

兩組均順利完成手術，兩組術前CGRP、IL-6、TNF-ɑ、IL-1β水平對比，差異無統計學意義（P＞0.05），術后1、3 d各實驗室指標水平均顯著低于術前（P＜0.05），聯合組術后1、3 d各實驗室指標水平均顯著低于單一組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療前后不同時間 CGRP、IL-6、TNF-ɑ、IL-1β 水平對比（±s）

表1 兩組治療前后不同時間 CGRP、IL-6、TNF-ɑ、IL-1β 水平對比（±s）

注：a與術前對比，P＜0.05；b 與單一組同期對比，P＜0.05

組別 時間 CGRP（ng/L） IL-6（μg/L） TNF-ɑ（μg/L） IL-1β（μg/L）聯合組（n=47）單一組（n=48）術前 58.47±12.34 127.69±18.12 2.18±0.07 0.45±0.12術后 1 d 42.06±8.67a 101.37±11.65a 1.52±0.07a 0.18±0.09a術后 3 d 36.48±8.43ab 94.25±11.68ab 1.00±0.04ab 0.13±0.04ab術前 57.69±12.17 126.43±18.76 2.21±0.07 0.43±0.11術后 1 d 44.38±9.66a 105.85±11.39a 1.60±0.05a 0.21±0.10a術后 3 d 42.14±9.37a 101.34±11.85a 1.52±0.05a 0.18±0.11a

2.2 VAS評分情況

兩組術后各時間點與術前對比，差異均有統計學意義（P＜0.05）；術后 1、6 個月組間對比，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后不同時間點VAS評分對比（分，±s）

表2 兩組治療前后不同時間點VAS評分對比（分，±s）

注：a與術前對比，P＜0.05；b 與單一組同期對比，P＜0.05

組別 例數 VAS評分術前 術后1 d 術后1月 術后6個月聯合組 47 6.85±1.53 3.76±2.20a2.05±1.30a2.11±1.27a單一組 48 6.69±1.46 3.65±2.39a2.57±1.42a2.63±1.10a P值 0.302 0.408 0.033 0.018

2.3 治療效果比較

末次隨訪時，聯合組優26例，良20例，差1例，優良率達97.87%；單一組優17例，良21例，差10例，優良率為79.17%。兩組優良率對比，差異有統計學意義（x2=8.116，P=0.004）。

2.4 并發癥及復發比較

兩組手術均順利完成，術中均未見神經根損失、大出血等嚴重并發癥，術后聯合組2例切口感染，單一組1例切口液化，給與引流、對癥等治療痊愈。兩組并發癥發生率對比，差異無統計學意義（x2=0.366，P=0.545）；隨訪3個月內，單一組見1例復發，聯合組未見復發。

3 討論

隨著2003年椎間孔鏡在德國誕生[4]，經椎間孔內鏡（TESS）技術也相繼出現，其由外向內逐漸摘除突出的髓核組織，靶向松解神經根壓迫，對鈣化韌帶及增生骨質進行切除、擴大等，共同達到治療目的。但相關文獻顯示[5]，PTED技術治療椎間盤突出后，短期內仍有復發可能，可能為腰椎后方結構破壞、局部炎性因子、瘢痕組織等誘發導致。

本研究結果顯示，聯合組術后1、3 d實驗室指標 CGRP、IL-6、TNF-ɑ、IL-1β 水平均低于同組術前及對照組同期（P＜0.05），術后不同時間VAS評分均低于同組術前（P＜0.05），術后 1、6個月 VAS評分低于單一組（P＜0.05）。可見，聯合應用臭氧技術治療可改善炎性狀態，降低疼痛因子含量。臭氧具有良好的擴散性，具有強氧化性、抗炎、緩解水腫等作用，近年廣泛應用于各科室[6]。隨著臨床應用增加，發現臭氧對髓核組織具有破壞作用，促使髓核內膠原蛋白、多糖蛋白等結構改變，促使髓核組織萎縮，緩解壓迫癥狀[7]。其作用可能為[8]：（1）臭氧為氣體，擴散性強，可滲透到椎間孔鏡無法觸及的區域；（2）氧化髓核基質蛋白，促使其脫水、萎縮；（3）作用于術區，降低局部水腫程度，改善局部微循環，促進局部炎性因子及致痛因子含量降低；（4）臭氧可作用于局部損傷組織，避免損傷組織粘連愈合；（5）臭氧可促使局部免疫反應作用增強，達到抑制局部糖蛋白等抗原物質產生，促使產生嗎啡肽等，發揮短期鎮痛作用。在上述眾多作用下，可輔助提高椎間孔鏡治療效果。相關文獻顯示[9]，腰椎間盤突出癥短期，既術后6個月左右即可復發。筆者認為也與術后炎性因子代謝不良及刺激有關。腰椎間盤突出患者傷害性感受器較健康人群增多，神經水腫、局部組織水腫及粘連愈合均可使炎性因子及疼痛因子含量增高，刺激傷害感受器、促進腰椎間盤突出復發，使臨床癥狀再次出現。臭氧還可作用于髓核細胞，促使蛋白多糖物質水平及分泌量降低，達到預防復發目的。

相關研究顯示[10]，注入臭氧后短時間可增加患者痛苦，可能為壓力過高導致。故筆者減少臭氧注入量，以降低短時間疼痛，且短時間內麻醉作用并未完全消失，同樣可緩解短時間內疼痛。本研究聯合組以優良率97.87%顯著高于單一組79.17%（P＜0.05），再次表明聯合方案可提高治療效果。但兩組術后復發率對比，不具備統計學處理價值，可能與研究范圍較小有關。

綜上所述，定位椎間孔鏡治療腰椎間盤突出效果滿意，但聯合臭氧治療，可降低術后疼痛程度，可提高治療效果，不增加并發癥，可能降低術后椎間盤突出復發率。