集束化壓瘡預防管理流程在ICU患者中的運用

王愛華，張小麗

（1.中國人民解放軍第七醫學中心質量管理科，北京 100700；2.中國人民解放軍聯勤保障部隊第901醫院重癥醫學科，安徽 合肥 230031）

近年來，重癥加強護理病房(Intensive care unit,ICU)已成為醫院監護和搶救危、急、重患者的主要場所。ICU入住的危重患者由于組織缺血缺氧、長期臥床、高齡皮膚營養狀態差等相關因素，外傷致骨折者極易發生器械相關性壓瘡，多發傷患者亦難免發生壓瘡，所以ICU的壓瘡管理是臨床護理中的重點及難點[1]。本科自2017年以來，采用集束化壓瘡管理流程進行干預，經實施1年以上，取得了良好效果，現介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月～2016年12月收治的311例Braden評分[2]為高危壓瘡患者，作為對照組，包括男162例，女149例，年齡 19-87歲，平均（51.6±7.2）歲；住院時間 2～185 d，平均（32.8±9.3）d。另選擇2017年1月～2017年12月收治的398例此類患者，作為實驗組。其中女185例，男213例，年齡16歲～99歲，平均（52.4±7.5）歲；住院時間 2～180 d，平均（32.6±7.5）d。兩組患者的性別、年齡和住院時間等基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 護理方法

對照組接受傳統的常規護理，即護士進行Braden評分后，告知患者及家屬預防壓瘡的治療知識，為患者提供氣墊床，定時給予翻身，以溫毛巾擦拭受壓部位，關注患者受壓部位，結果記錄于特護記錄單[3]。

實驗組按集束化壓瘡預防管理流程進行護理干預，具體包括“入院建立科室壓瘡管理小組-高危壓瘡篩查—前移高危壓瘡預防措施—個體化壓瘡治療方案—護理人員培訓—護理質量考評”這一模式。

1.3 集束化壓瘡管理流程

①建立科室壓瘡管理體系[4]：分別由責任護士、科室壓瘡質控護士、護理組長、科室護士長組成，負責科室壓瘡的評估、管理、培訓。②入院高危壓瘡評估常規化：采用Braden評分量表及直觀照片的入院評估常規化法。對于院外壓瘡帶入者照片的留存，可取得第一手臨床資料，易于后期的壓瘡發展評估比較。皮膚管理由患者基本情況評估與臨床護理方案制定和執行兩大環節構成，評估患者的基本情況和制定臨床護理方案也是ICU患者皮膚管理的基本內容，前者包括患者生命體征、意識狀態、配合行動能力、營養狀況、有無大小便失禁、血管活性藥物的使用、器械使用等情況進行評估和確認，明確皮膚易發問題及需重點關注的部位，為皮膚管理內容確定和臨床護理方案的制定提供參考依據；臨床護理方案制定后需對其進行落實，對于新轉入患者，應認真做好全身皮膚情況的檢查，利用手機拍攝壓瘡好發部位照片，不以局部評估整體不遺漏任一部位，保證檢查的全面性，準確記錄，由責任護士將照片發到科室微信護士群平臺，對于高危患者加強了科室護士的直觀認識，對于院外壓瘡帶入者照片的留存可以取得第一手臨床資料，壓瘡測量尺記錄壓瘡的大小、分期、深淺等，易于后期的壓瘡發展評估比較。責任護士可以利用壓瘡圖片向患者講解壓瘡的危害及注意事項，取得患者及家屬的配合，能有效的減少因壓瘡引起的潛在護理糾紛，提高護理服務滿意度。對于因燙傷、皮膚病等原因引發的皮膚破損，應詳細記錄破損、水泡、出血點等性狀，嚴格執行臨床護理方案。③高危壓瘡預防措施的常態化和治療的及時性：常態化落實各項預防措施，樹立全體護理人員預防勝于治療的理念，對于院外及新發壓瘡及時處理，促進壓瘡的早日愈合，系統分析影響皮膚破損的各類危險因素，有針對性地對皮損部位進行處理，包括換藥、涂藥、減壓等，加強交接班管理，保證皮膚護理的連續性，同時應堅持早發現、早處理、積極防護的原則，提高皮膚護理的預見性。其一、多發傷骨折因需石膏托、支具等牽引固定者皮損的預防，重點關注骨突部位，在石膏托支具內放置新型的軟聚硅酮泡沫敷料于骨突部位，可防水、透氣、有效分散受壓部位的壓力，可防止微生物的入侵，并能保持皮膚一定的濕潤度，限制皮膚水分的喪失，增加局部組織的抵抗力，同時能對抗摩擦力和剪切力；其二、耳廓皮膚受損的預防，重點關注面罩或固定式吸氧支持的患者，注意更換吸氧管繩，必要時可墊紗布和無邊泡沫敷料；其三、鼻部皮膚破損的預防，重點關注機械通氣和牽拉壓迫止血患者，局部涂抹皮膚保護膜及調整插管方向；其四、面部及口腔皮膚破損的預防，對于采用牙墊固定插管的患者，應定期更換牙墊，尤其是無創機械通氣患者因治療需要面罩與患者面部需緊密貼合，防止漏氣，因此在使用前需在患者面部受壓部位剪裁合適的透明貼保護局部皮膚，對于不能進食的患者，應每日進行口腔護理；其五、捆綁袖帶處和約束部位皮膚破損的預防，重點關注使用多功能生命體征監測儀的患者，注意袖帶捆綁的松緊度，血壓袖帶應捆綁于病號服的外面，對于ICU四肢約束、意識不清、煩躁的患者，應在約束帶內墊厚棉質紗布，保證約束帶有足夠的寬度，定時觀察捆綁部位血運，更換約束部位，多重保護約束部位的皮膚；其六、顱腦手術頭枕部傷口的管理及頸椎骨折枕部壓瘡的預防，利用大小紗布、大小護理墊制作適合傷口大小的棉圈，外面纏繞一圈彈力繃帶，保持合適的形狀，置于枕部對枕骨骨突部位起到了良好的減壓作用；其七、大小便失禁的病人皮損預防，可聯合應用皮膚保護粉和保護膜，保持局部的清潔干燥。賽膚潤的使用可以隔絕皮膚，避免刺激性液體侵蝕，滋潤皮膚[5]。④壓瘡管理小組預防指導具體化：通過對壓瘡的重要環節管理，建立科學的管理制度，對疑難病例壓瘡預防及治療的難點進行分析學習，定期組織護士培訓，提高了高危患者壓瘡預防的干預力度。⑤護理質量考評并將考核及培訓制度化：將護理培訓工作的實施分為三個階段，第一階段為動員護理人員積極參與，提高責任意識，對收集的皮膚問題進行深入分析并調整護理計劃；第二階段為專項培訓，包括皮膚完整性評估、皮膚破損預防和處理、翻身與體位擺放等；第三階段為護理項目執行，為保證皮膚管理的有序性和護理的有效性和安全性，嚴格執行交接班及相關規章制度，對各班工作進行監督和檢查，以工作制度約束護理人員的行為，充分發揮全科室護理人員的積極性和主動性。壓瘡護理質量考評涉及壓瘡管理流程的各個環節，科護士長每天對高危壓瘡患者進行重點查房，醫院壓瘡管理小組護士長每月重點抽查，護理部每季度全面檢查。另外，高危壓瘡報告和壓瘡護理會診制度的實施，使管理者能夠在壓瘡發生前與護士共同探討壓瘡的預防措施，并在全院范圍內調動技術和物質支持，使管理者能夠以幫助者的身份與臨床護士一起解決臨床工作中存在的問題，極大地提高了護理工作的內涵。

2 結果

兩組患者經護理后，實驗組398例中，4例發生壓瘡；對照組311例中，15例發生壓瘡。兩組的發生情況比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組ICU患者的壓瘡發生情況比較

3 討論

關于壓瘡發生的原因，可以概括為以下幾點：①急診入科血流動力學不穩定且使用血管收縮藥物的患者，組織灌注不足、組織嚴重缺血缺氧，而血管收縮藥物的使用收縮了皮膚、粘膜、內臟血管，增加外周阻力，保證重要生命器官的微循環血液灌注，導致了末梢組織進一步缺血缺氧，是導致壓瘡發生的重要原因[6]。②各種壓力：ICU患者因意識或行動出現暫時性障礙，需長期臥床，并且因治療和護理的需要，應予以保護性約束，身上多保留各種監測導線和治療性管道，如多發傷致骨折的病人因需石膏托、支具等牽引固定，這些都成為了患者軀體移動及體位變換的限制性因素，致使患者身體局部組織長期受壓，極易造成器械相關性壓瘡。③環境不理想。患者發熱出汗、大小便失禁、傷口分泌物滲出等，均會使皮膚處于較為潮濕的環境中，對皮膚的影響較大。④營養不良。ICU患者處于高代謝狀態，同時又在短期內無法進食，如大手術后患者因高代謝而出現負氮平衡現象，長期營養不良，致使皮下組織變薄、傷口愈合緩慢。⑤年齡。研究表明，發病率與年齡呈正相關。50歲以上病人較50歲以下病人發病率高出7～8倍。年齡≥65歲伴有嚴重的慢性或終末期疾病；營養失調嚴重、中度以上貧血、極度瘦弱；嚴重脫水或水腫[7]。

通過對ICU皮膚損傷的特點和皮膚損傷發生原因的分析，突顯出ICU患者皮膚管理的重要性，護士通過與家屬簽署“壓瘡預警告知書”，明顯提高了病人及家屬對壓瘡防治的重視，另一方面護士的工作也得到家屬的充分理解和認同，構建了和諧的護患關系,切實提高了優質護理工作的質量。集束化壓瘡預防管理流程的運用是在科學評估患者基本情況及合理制定臨床護理方案的基礎上，對患者進行有針對性、預見性的皮膚護理，不但讓患者受益，也讓臨床護士和護理管理者受益。