經頸后肌間隙入路與正中入路行椎板成形術治療多節段頸椎脊髓病的療效比較

秦超

（河南省南陽市中醫院骨一科，河南 南陽 473000）

多節段頸椎脊髓病（multi-segmental cervical spondylotic myelopathy，M-CSM）的發病率占所有頸椎病的10%～15%，常建議盡早實施手術治療[1]。單開門椎板成形術是一種有效的間接減壓方法，其可充分擴大頸椎管，療效得到肯定，然而正中入路行椎板成形術存在的軸性癥狀、頸椎后凸崎形、頸椎活動度降低等并發癥逐漸引起臨床關注，臨床學者不斷探索新的改良方法[2]。本研究以正中入路椎板成形術為對照，回顧性報道經頸后肌間隙入路椎板成形術治療M-CSM的臨床優勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2014年7月～2016年5月在本科收治的66例M-CSM患者，其中36例行經頸后肌間隙入路椎板成形術（觀察組），30例行頸后正中入路椎板成形術（對照組）。觀察組中，男25例，女11 例，年齡 45～75（59.55±8.67）歲；病程 1～9（4.45±4.29）年；手術節段：C3～C713 例、C3～C620 例、C4～C73例。對照組中，男 20 例，女 10 例，年齡 47～75（60.03±9.11）歲；病程 1～7（19.16±6.40）年；手術節段：C3～C78例、C3～C618 例、C4～C74 例。兩組性別、年齡、病程、手術節段等數據比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 手術方法

1.2.1 頸后肌間隙入路椎板成形術 沿中線于C2～T1棘突作正中切口，切開皮膚、皮下組織后切開斜方肌筋膜并將其向兩側牽起，向外稍做游離以暴露頸半棘肌、頭半棘肌肌間隙，此間隙兩端頭尾鈍性分離（適當延長），沿間隙可觸及側塊結構時以電刀游離小關節上肌肉止點，然后將其牽向內側以顯露至椎板與小關節連接處，并使C3～C7椎板、小關節連接處充分顯露。上述方法完成對側相關結構顯露操作。于中線位置C2～C3處按常規正中入路骨膜下剝離肌肉，顯露并切除C2～C3椎板間黃韌帶結構，對側無需處理。同樣步驟處理開口側C7～T1黃韌帶。然后實施單開口椎板成形術，切斷狹窄節段的棘上、棘間韌帶及咬除棘突，于軸側小關節內緣的椎板處用磨鉆去除椎板外層骨皮質（內層骨皮質保留），作一縱行骨槽，于小關節內緣椎板相應位置全層磨開椎板，切斷開門側黃韌帶，軸側掀開椎板，分離硬脊膜與黃韌帶和椎板的粘連，開門寬度12～14 mm；選用合適的螺釘將鋼板固定于椎板及側塊，咬除棘突修剪成骨粒后植于門軸側，覆蓋明膠海綿，將C2、C3及C7/T1處小切口分離肌肉縫合回中線后將兩側斜方肌筋膜縫合至中線，生理鹽水沖洗傷口后徹底止血，于兩側肌間隙內均放置引流管一根，逐層縫合傷口。

1.2.2 頸后正中入路椎板成形術 沿中線于C2～T1棘突行正中切口，切開皮膚、皮下組織，于中線位置切開斜方肌筋膜、項韌帶，沿正中棘突將棘突、椎板上附著的肌肉組織骨膜下分離，將肌肉牽向兩側，開口側需顯露至側塊中部，門軸側僅顯露至椎板與側塊連接部位以減少對小關節周圍關節囊及軟組織造成的破壞，對于需使用鉚釘固定者則稍加暴露便于置釘。取出C2～C3棘突之間的棘上韌帶及棘間韌帶，對于C2～C3間椎板間隙過窄黃韌帶不宜去除者將C2椎板下緣去除少許即可，同樣方法去除C7～T1或C6～C7之間韌帶結構。單開口椎板成形術步驟同觀察組。

1.3 觀察指標

①記錄兩組手術時間、術中失血量、引流量、術后住院時間及并發癥發生情況。②療效評價：采用JOA評分評定頸椎病神經功能[5]，采用VAS評分評估兩組頸肩部疼痛程度。③術后3個月、12個月進行頸椎X線、CT及MRI復查，測量頸椎曲度及頸椎活動度。

1.4 統計學方法 選用統計學軟件SPSS 19.0分析數據，計數資料采取率（%）表示，行x2檢驗；計量資料采取（±s）表示，行獨立 t檢驗。以 P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況比較

與對照組相比，觀察組手術時間明顯延長，術中失血量明顯增加，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組術中引流量、術后住院時間比較無統計學意義（P＞0.05）。見表1。觀察組術后發生傷口感染1例，傷口脂肪液化1例，C5神經根麻痹1例，軸性癥狀2例，發生率為13.89%；對照組發生傷口感染1例，傷口脂肪液化1例，軸性癥狀7例，C5神經根麻痹2例，后凸畸形1例，發生率為40.00%。兩組發生率對比，差異有統計學意義（x2=5.834，P＜0.05）。

表1 兩組手術基本效果比較（±s）

表1 兩組手術基本效果比較（±s）

分組 手術時間（min） 術中失血量（mL）術中引流量（mL）術后住院時間（d）觀察組（n=36） 189.36±21.91 330.39±56.27 149.66±15.91 13.56±2.87對照組（n=30） 160.22±19.86 253.31±51.50 145.34±17.72 13.32±2.59 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 療效比較

兩組術前JOA評分、VAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），分別于術后1周、術后3個月顯著改善，但觀察組術后JOA評分改善速度更明顯（P＜0.05）。見表2。

2.3 影像學結果

兩組術后3、12個月均顯著改善，但觀察組術后12個月頸椎曲度、頸椎活動度維持效果明顯優于對照組（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組術前、術后JOA評分比較（±s，分）

表2 兩組術前、術后JOA評分比較（±s，分）

注：與術前比較，＊P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05

觀察指標 分組 術前 術后1周 術后3個月 術后12個月JOA 評分 觀察組 9.46±1.87 12.36±2.11＊#14.76±1.04＊#15.26±0.71＊對照組 9.87±1.75 11.00±1.83＊ 13.49±1.50＊ 14.99±1.49＊VAS 評分 觀察組 6.12±0.72 2.94±0.43 1.35±0.40＊ 0.34±0.09＊對照組 6.20±0.67 3.02±0.48 1.43±0.46＊ 0.37±0.10＊

表3 兩組影像學復查結果比較（±s，°）

表3 兩組影像學復查結果比較（±s，°）

注：與術前比較，＊P＜0.05。

頸椎活動度術前 術后3個月 術后12個月 術前 術后3個月 術后12個月觀察組 19.41±2.72 14.12±1.63＊ 14.02±1.57＊ 37.62±5.14 48.11±3.49＊ 45.69±3.47＊對照組 19.45±2.65 14.14±1.71＊ 15.25±1.74＊ 38.16±5.02 48.32±3.29＊ 43.64±3.22＊P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05分組 頸椎曲度

3 討論

頸后正中入路椎板成形術曾一度被推薦用于治療M-CSM，可實現椎管擴大和脊髓充分減壓，但是越來越多的文獻指出[3-4],手術后軸性疼痛癥狀、術后椎板再關門、C5神經癱甚至神經功能障礙等問題不利于術后功能恢復。其中，頸椎軸性癥狀主要與術后頸椎不穩定導致脊神經后支受刺激，頸椎后肌肉韌帶復合體的正常結構被破壞及頸椎活動受限有關，主要原因為頸后正中入路將頸后部肌肉在棘突、椎板上的起止點破壞，繼而引起術后頸后伸肌肌肉無力。同時，有報道該術式可能對頸椎后方小關節穩定性的破壞，導致術后后凸畸形，從而影響頸椎生理曲度的維持[5]。

有學者[6]認為，椎管擴大成形術對椎旁肌的破壞是影響中遠期效果的重要原因，基于此，術中對頸椎后路其他穩定結構予以保留或重建或許可以實現減少并發癥和維持頸椎穩定性的目的，如棘突韌帶復合體及椎旁肌對預防術后軸性癥狀的發生有重要意義。我院近期對部分患者開展頸椎后方肌間隙入路手術，術中整保留頸后伸肌群及后方肌肉韌帶，明顯減少了棘突、椎板后方附件結構的破壞，在完成椎管擴大，脊髓充分減壓，改菩脊髓功能的同時，還可對維持頸椎穩定性發揮積極作用。結果顯示，與對照組相比，觀察組雖然因增加手術步驟而明顯延長了手術時間和增加了術中失血量，但軸性癥狀等并發癥發生率明顯降低（13.89%vs 40.00%），提示經頸后肌間隙入路椎板成形術有助于減少手術并發癥，提高安全性，主要以減少軸性癥狀為主，與占蓓蕾等[7]的觀點具有一致性。兩組JOA評分、VAS評分均分別于術后1周、術后3個月顯著改善，術后3、12個月頸椎曲度、頸椎活動度均顯著改善，但觀察組術后JOA評分改善速度更明顯，且術后12個月頸椎曲度、頸椎活動度維持效果明顯優于對照組，表明經頸后肌間隙入路椎板成形術與正中入路椎板成形術治療M-CSM的總體上治療效果相當，但前者在長期維持頸椎曲度及活動度方面有突出優勢，主要與經頸后肌間隙入路可通過保留頸后伸肌群而增加頸椎穩定性有關，因此，可作為臨床參考術式開展，但相關結論仍需擴大樣本量及延長隨訪期進一步證實。