劉帥，董勝利，張豪偉，韋學昌

（平煤神馬醫(yī)療集團總醫(yī)院，河南平頂山467099）

有報道顯示，終板破裂程度是胸腰椎骨折椎弓根螺釘內(nèi)固定遠期矯正丟失的獨立危險因素之一，其原因在于椎弓根螺釘系統(tǒng)復(fù)位終板邊緣通過纖維環(huán)牽拉實現(xiàn)，但中央部分的塌陷未得到有效恢復(fù)，因此，終板破裂與術(shù)后遠期矯正丟失具有緊密聯(lián)系[1]。但目前，國內(nèi)尚無分組試驗詳細研究終板破裂程度對手術(shù)預(yù)后的影響。為此，本研究根據(jù)CT矢狀位重建終板破裂橫面積或終板最低點下陷高度進行終板破裂程度的分組，以其對胸腰椎骨折行椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)后近遠期療效的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2013年1月～2016年6月于本院治療的145例胸腰椎骨折合并終板破裂患者，根據(jù)CT矢狀位重建終板破裂橫面積或終板最低點下陷高度＜50%、≥50%[2]設(shè)為輕度破裂組（83例）與中重度破裂組（62例）。兩組患者的性別、年齡、受傷原因和骨折類型、骨折節(jié)段等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定：患者行氣管插管全麻，以責任椎體相鄰的上下椎弓根標識點為中心做長1.5 cm左右的4個縱切口，將穿刺針尖放至椎弓根標識外緣，于終板平行穿刺至椎體后緣前方。拔出內(nèi)芯，置入導(dǎo)絲并將工作套筒逐層置入，釘?shù)罃U大后將規(guī)格適宜的椎弓根螺釘擰入椎體，C型臂X線機透視透視明確螺釘位置良好。以相同操作方法置入其他外3枚椎弓根螺釘。將固定棒置入螺釘尾槽并擰緊螺帽，逐層關(guān)閉切口。

后路開放式切開內(nèi)固定：術(shù)前準備同經(jīng)皮手術(shù)一致。以責任椎體為中心做12～15 cm后正中縱形切口。沿棘突剝離，顯露責任椎體上位關(guān)節(jié)上關(guān)節(jié)突至下位椎體下關(guān)節(jié)突。分別于責任椎體上下臨近椎體行椎弓根螺釘固定，胸椎進針定位點選擇上關(guān)節(jié)突頂點縱軸與橫突中上1/3橫軸的交點處，腰椎進針定位為上關(guān)節(jié)突“人字脊”頂點。椎弓根經(jīng)鉆孔、攻絲后，擰入4枚螺釘并安裝連接桿以完成縱向撐開復(fù)位，再次透視明確椎體復(fù)位高度滿意后，將尾帽擰緊，逐層關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者手術(shù)相關(guān)指標；記錄術(shù)前、術(shù)后1個月、6個月、末次隨訪時的傷椎高度壓縮率、Cobb角以及疼痛VAS評分。Cobb角：傷椎上、下位椎體的上終板線與下終板線垂線所成夾角。傷椎高度壓縮率=（臨近椎體前緣高度均值一實際前緣高度）/臨近椎體前緣高度均值×100%。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 20.00統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以“%”示，采用x2檢驗，計量資料以“”表示，行t檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組術(shù)后1個月、6個月、末次隨訪時，傷椎高度壓縮率、Cobb角以及VAS評分均顯著低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。組間相比，術(shù)后1、6個月的上述指標組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；末次隨訪時，輕度破裂組的傷椎高度壓縮率、Cobb角以及VAS評分均顯著低于中重度破裂組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后的隨訪指標比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)后的隨訪指標比較（±s）

注：與術(shù)前比較aP＜0.05，與術(shù)后1月比較bP＜0.05，與術(shù)后6月比較cP＜0.05，與重度破裂組比較dP＜0.05。

組別術(shù)前 術(shù)后1個月 術(shù)后6個月 末次隨訪輕度破裂組（n=83） 傷椎高度壓縮率（%） 36.34±6.45 9.03±2.13a 9.45±2.43a 9.40±2.56abcd Cobb角（°） 13.21±2.41 5.54±1.04a 6.15±1.20a 6.52±1.16abcd疼痛VAS評分 7.21±1.02 2.21±0.51a 1.07±0.31a 1.12±0.23abcd中重度破裂組（n=62） 傷椎高度壓縮率（%） 36.19±6.13 9.21±2.11a 9.68±2.13a 13.21±2.65abc Cobb角（°） 13.17±2.33 5.65±1.01a 6.20±1.22a 7.12±1.26abc疼痛VAS評分 7.20±1.06 2.23±0.50a 1.10±0.30a 1.28±0.22abc

3 討論

解剖學上認為軟骨終板是構(gòu)成椎間盤的組成部分之一，主要作用為營養(yǎng)交換以及應(yīng)力緩沖，在分散機體應(yīng)力負荷以及維持椎間盤形態(tài)穩(wěn)定方面具有重要作用。既往已有報道顯示，終板破裂是胸腰椎骨折術(shù)后矯正丟失的主要危險因素之一，但國內(nèi)缺少關(guān)于終板破裂程度對內(nèi)固定手術(shù)預(yù)后影響的對照試驗[3]。

本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后1個月、6個月、末次隨訪時的傷椎高度壓縮率、Cobb角以及疼痛VAS評分均顯著低于術(shù)前（P＜0.05），表明椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)的效果顯著；術(shù)后1、6個月的組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），這與椎弓根螺釘與連接桿給予持續(xù)的縱向撐開復(fù)位具有直接關(guān)系[4]。王翔等[5]報道，胸腰椎骨折術(shù)后80%～94%的椎體高度丟失均出現(xiàn)在內(nèi)固定取出后的1年內(nèi)，而本研究末次隨訪時的輕度破裂組傷椎高度壓縮率、Cobb角均顯著低于對照組（P＜0.05），表明終板破裂程度對遠期預(yù)后具有明顯影響。

筆者認為，終板破裂對矯正丟失的影響主要有以下原因：（1）椎體骨折時終板破裂程度高，下方松質(zhì)骨損傷也更嚴重，即使術(shù)后椎體高度早期得到較好的恢復(fù)，但因椎體內(nèi)骨小梁結(jié)構(gòu)受損，骨折修復(fù)過程中可導(dǎo)致骨質(zhì)量降低，遠期難以同時均勻恢復(fù)到正常的骨架結(jié)構(gòu)，尤其是取出內(nèi)固定后出現(xiàn)明顯的高度丟失[6]。（2）在暴力侵襲時，椎間盤可經(jīng)終板破裂處進入椎體骨質(zhì)腔隙，若出現(xiàn)血腫則難以實現(xiàn)骨化，加之臨近椎間盤受到破壞，中柱失去了結(jié)構(gòu)完整性，存在的腔隙意味著脊柱在負重時有效椎體高度可出現(xiàn)丟失[7]。（3）有研究認為，終板損傷造成椎間盤營養(yǎng)通路被破壞以及內(nèi)壓降低，是導(dǎo)致椎間盤退變的重要原因。如果終板破裂未行有效修復(fù)，可導(dǎo)致椎間盤退變進程加快，影響到椎體穩(wěn)定性以及正常骨架結(jié)構(gòu)的恢復(fù)[8]。椎間盤局部穩(wěn)定性受損，椎間盤內(nèi)神經(jīng)末梢受到機械性刺激以及退變引起炎性因子釋放刺激均會產(chǎn)生疼痛癥狀，這也是末次隨訪重度破裂組患者VAS評分顯著高于對照組的原因之一[9]。