易貴祥，凌向陽，李暉，鄒杰，吳偉，劉盛偉，朱科宇，熊鷹

（四川省資中縣人民醫院骨一科，四川 內江 641200）

成人退變性脊柱側凸（Adult degenerative scoliosis,ADS）是臨床常見病，患者可出現嚴重的腰背痛并影響正常生活和工作，具有較高的致殘率[1]。目前臨床對ADS的治療多以手術為主，并借助術前影像學對脊柱恢復冠狀位和矢狀位平衡情況進行有效評估，而其中最為重要的參數指標之一便是骨盆投射角與腰椎前凸角之差（the mismatch between pelvic incidence and lumbar lordosis,PI-LL）[2]。本文試就ADS患者經后路長節段內固定融合術治療后，術后PI-LL矯正程度對患者預后的影響展開觀察和研究，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2012年1月～2016年1月收治的120例ADS患者作為研究對象，納入標準：①年齡＞50歲，病程2～8年，有不同程度的持續腰背痛、下肢酸痛、麻木，不能久坐久站等癥狀；②腰椎側凸至少跨3個節段，且腰椎側凸角均＞10°；③均具備后路長節段內固定融合手術指征；④隨訪時間＞2年。排除標準：既往有腰部手術史、脊柱外傷史，其他類型脊柱側凸或伴有脊柱腫瘤、結核等。

依據術后即刻PI-LL的不同，將所有入選病例分為 PI-LL＜10°組（A 組）、10～20°組（B 組）、＞20°組（C組）各40例。A組中，男22例，女18例，平均年齡（62.98±4.13）歲，平均病程（2.32±1.13）年，融合節段 2～5個，平均（3.0±1.3）個；B 組中，男 21例，女 19例，平均年齡（63.27±4.18）歲，平均病程（2.65±1.20）年，融合節段 2～5個，平均（3.1±1.4）個；C 組中，男20例，女 20例，平均年齡（63.73±4.24）歲，平均病程（2.96±1.34）年，融合節段 2～5 個，平均（3.1±1.3）個。三組患者的性別、年齡、病程、融合節段等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 手術方法

所有患者臨床均行后路長節段內固定融合術治療，行氣管插管全身麻醉，取俯臥位，做后正中手術切口，順棘突方向常規剝離雙側骶棘肌以充分顯露融合節段關節突，對畸形關節突關節囊、骨贅進行切除，必要時可部分切除下關節突；減壓受累節段，對相應的運動節段分別行椎間植骨操作，依據腰椎前凸角對連接棒做預彎處理并將其安裝在凸側，行旋轉、平移操作以對畸形部位進行充分矯正；最后分別對凹側、凸側行撐開、加壓處理，矯形滿意后，取鈦棒置入凹側并將頂絲擰緊，常規放置引流管后逐層縫合切口。術中對椎體間融合節段外的其他節段，均采用椎板間或外側橫突間植骨融合。

1.3 觀察指標

分別于術前、術后拍攝三組的脊柱全長正側位X線片，測量并記錄患者脊柱側凸節段Cobb角、S1上終板經中點及中點垂線分別至股骨頭中點連線的夾角（PI）、上終板 L1與 S1間的腰椎前凸角（LL）、PILL；統計所有患者術后并發癥發生情況。

所有患者均隨訪24個月，采用Oswerstry功能障礙指數（ODI）對患者術前、隨訪末的功能障礙程度進行評價；采用日本骨科協會JOA評分標準對患者術前、隨訪末期的腰椎功能狀態進行評價；采用視覺模擬評分法（VAS評分）對患者術前、隨訪末的腰背疼痛程度進行評定。

1.4 統計學處理

應用SPSS 19.0軟件對數據進行分析，計數資料采用x2檢驗；計量數據采用t檢驗；對符合正態分布的連續變量使用F檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組側凸Cobb角及PI-LL指標比較

三組患者術前兩項指標的差異均無統計學意義（P＞0.05），術后24個月三組間的Cobb角差異亦無統計學意義（P＞0.05）；但術后三組PI-LL指標差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 三組術前術后側凸Cobb角及PI-LL指標比較

2.2 三組并發癥情況比較

B組患者內固定失敗發生率5.00%分別明顯低于A組的20.00%、C組的35.00%，另B組近端交界性后凸 (proximal junctional kyphosis,PJK)發生率7.50%也分別明顯低于 A組的 27.50%、C組的40.00%，差異均有統計學意義。三組組間在內固定失敗及PJK發生率上差異有統計學意義（P＜0.05），但三組術后內固定松動及翻修手術差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 三組術后并發癥發生情況比較[n(%)]

2.3 ODI、JOA、VAS 評分比較

術后24個月，三組患者的ODI、JOA、VAS評分均較術前明顯改善，差異均有統計學意義（P＜0.05）；其中B組術后24個月的ODI評分明顯優于A組和C組，A組也明顯低于C組，三組組間差異有統計學意義（P＜0.05）；但三組在JOA評分及VAS評分方面，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

3 討論

表3 三組術前、術后24個月的ODI、JOA、VAS評分比較

本研究表1顯示，三組患者術后隨訪24個月的側凸Cobb角及PI-LL指標均較術前獲得了極大的改善，經后路長節段內固定融合術是通過對冠狀位側凸進行矯正為目的，不僅能夠充分減壓以緩解患者腰背疼痛感，而且能有效改善脊柱畸形狀態，促進患者形體和功能的恢復[3]。在此類手術中，患者多需行嚴格的術前風險評估和預后價值判定，尤其是對矢狀位失平衡狀態的恢復具有更高的臨床指導意義。在諸多文獻中，均將PI-LL視為首選的參考指標[4-5]。但目前，臨床上對于PI-LL的最佳數值仍在探討之中，Schwab等[6]認為PI-LL矯正應當以不超過11°為佳；而Lafage[7]卻提出PI-LL應當根據年齡而選擇，其中35歲以下為-10.5°，而75歲以上為16.7°。

本研究表2顯示，三組在內固定失敗及PJK發生率的差異有統計學意義（P＜0.05），其中以B組的發生率最低；但三組術后內固定松動及翻修手術差異無統計學意義（P＞0.05）。對于此類手術患者而言，內固定是否松動并不會對臨床療效起到至關重要的影響[8]；而PJK的發生率之所以差異較大，是由于目前此類手術以矯正LL為主，且其術后療效的衡量也以患者矢狀位平衡變化為主要指標，因此為追求更佳的治療效果，必然使得患者術后容易出現PJK[9]。表3結果也證實了以上推斷，即三組術后24個月的ODI、JOA、VAS評分均較術前明顯改善，但組間JOA、VAS評分差異均無統計學意義，而B組ODI評分明顯優于A組和C組，這與孫祥耀等[10]的研究結果相接近，充分說明了PI-LL矯正程度對患者預后有著積極的參考價值。

綜上所述，經后路長節段內固定融合術治療成人退變性脊柱側凸時，將其術后PI-LL矯正至10～20°間更為適宜，不僅具有明顯的治療效果，且安全性更高，對于提高手術預后具有重要的臨床價值。