陳剛

（青海省人民醫(yī)院骨科，青海 西寧 810000）

研究認(rèn)為，術(shù)后譫妄多發(fā)生于術(shù)后24-72 h，不僅增加了肺部感染、褥瘡和靜脈血栓、跌傷等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，還可延長其住院時(shí)間，增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。因此，探討此類患者術(shù)后發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素，對于積極預(yù)防和干預(yù)均有重要的臨床價(jià)值。本研究納入了我院2012年3月～2016年7月行脊柱手術(shù)的350例中老年患者，其中37例發(fā)生術(shù)后譫妄，現(xiàn)統(tǒng)計(jì)所有患者的臨床資料數(shù)據(jù)，并進(jìn)行多元回歸分析，以篩選其發(fā)生術(shù)后譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2012年3月～2016年7月，共納入350例于我科住院行脊柱手術(shù)的中老年患者，年齡均在45歲以上，麻醉方式均為全身靜脈麻醉；排除既往有精神疾病史，或伴有腦部腫瘤、腦血管疾病、帕金森病等腦部疾病者。其中男213例，女137例；年齡45-76歲，平均（63.2±19.1）歲。患者手術(shù)方式為：（1）腰椎后路減壓融合手術(shù)276例（78.9%），手術(shù)范圍均為2個(gè)節(jié)段以內(nèi)；（2）頸椎前路減壓融合手術(shù)49例（14%），均為2個(gè)節(jié)段以內(nèi)手術(shù)；（3）頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)25例（7.14%），手術(shù)范圍為3個(gè)節(jié)段以內(nèi)。

350例患者術(shù)前夜間睡眠良好，均無需服用藥物輔助睡眠；術(shù)前1 h均予以100 mg苯巴比妥以緩解焦慮和緊張情況。

1.2 圍手術(shù)期處理情況

（1）圍手術(shù)期監(jiān)控：包括SpO2、中心靜脈壓（CVP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、心電圖等生命體征。麻醉方式：靜脈注射芬太尼2-5 ug/kg，咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg，異丙酚1.2 mg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。350例患者均未予以東莨菪堿或長托寧等抑制氣道腺體或唾液腺分泌的藥物。患者氣管插管、通氣后，設(shè)定通氣頻率12次/min、潮氣量8-10 ml/kg，并保持pH值為7.35-7.45以及PCO2值為35-45 mmHg范圍。麻醉維持方式為：TCI泵靶控輸注瑞芬太尼（血漿濃度為2-6 ng/ml）、異丙酚（血漿濃度3-5 mg/ml），維持其腦電雙頻譜指數(shù)為40-60范圍，心率與MAP的波動(dòng)幅度不超過25%、SpO2在97%以上。

所有患者術(shù)后即時(shí)和術(shù)后1 d的氧分壓、二氧化碳分壓和血氧飽和度等血?dú)夥治鼍谡７秶瑹oCO2潴留或缺氧表現(xiàn)。所有患者術(shù)后第1天開始服用洛索洛芬60 mg，3次/d，連續(xù)3 d。

1.3 研究方法

依據(jù)美國《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊》第五版的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[2]，觀察上述患者是否出現(xiàn)術(shù)后譫妄（由我科聯(lián)合精神心理科醫(yī)師共同確診），并將其分為譫妄組和無譫妄組。將其可能的相關(guān)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并首先進(jìn)行單因素分析，對于組間有顯著性差異的指標(biāo)進(jìn)一步進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。其可能的相關(guān)因素如下：（1）術(shù)前因素：患者性別、年齡、教育程度、術(shù)前服藥情況、體重肥胖指數(shù)、飲酒量、內(nèi)科合并癥情況、有無既往手術(shù)史、血紅蛋白、血壓、血生化指標(biāo)和紅細(xì)胞壓積等；（2）術(shù)中因素：術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸血量，以及術(shù)中發(fā)生血壓低于80 mmHg的次數(shù)，和術(shù)中地佐辛、芬太尼、異丙酚的用量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 21.0專業(yè)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，其中計(jì)量資料以(±s)表示，組間單因素分析采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的組間單因素分析采用卡方檢驗(yàn)，將單因素分析中P＜0.05的指標(biāo)進(jìn)一步代入多因素Logistic回歸分析，取檢驗(yàn)水準(zhǔn)為雙側(cè)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后譫妄發(fā)生情況

術(shù)后37例發(fā)生譫妄，發(fā)生率為10.57%。發(fā)生時(shí)間為：術(shù)后1 d共29例，術(shù)后2 d共8例。將此37例作為譫妄組，剩余的313例作為無譫妄組。

2.2 單因素分析

表1可見，術(shù)中低血壓發(fā)生次數(shù)和地佐辛的用量在組間有顯著性差異（P＜0.05）。提示這兩項(xiàng)指標(biāo)與術(shù)后發(fā)生譫妄有明顯相關(guān)性。

表1 中老年人群脊柱手術(shù)后發(fā)生譫妄的單因素分析

續(xù)表1

2.3 多因素Logistic回歸分析

由表2顯示，地佐辛用量（β=1.714，S.E.=0.561,P=0.007）、低血壓次數(shù) （β=1.768，S.E.=0.763,P=0.021），均為影響術(shù)后發(fā)生譫妄的獨(dú)立影響因素。

表2 中老年人群脊柱手術(shù)后發(fā)生譫妄的多因素Logistic分析

3 討論

術(shù)后譫妄是中老年脊柱手術(shù)患者的早期常見并發(fā)癥之一，研究報(bào)道其發(fā)生率為10%-16%之間[3]，尤其是行主動(dòng)脈手術(shù)、骨盆手術(shù)者[4]，而本研究共發(fā)生37例，發(fā)生率為10.57%，與上述報(bào)道較相近。本研究單因素分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)中低血壓發(fā)生次數(shù)及地佐辛的用量在組間有顯著性差異（P＜0.05）；進(jìn)一步行多元Logistic回歸分析證實(shí)，上述兩項(xiàng)指標(biāo)均為其獨(dú)立的危險(xiǎn)因素之一。但手術(shù)方式、患者性別、年齡，術(shù)中失血量和輸血量，以及手術(shù)前后的鈉、鉀、氯離子、血紅蛋白等其他指標(biāo)，在術(shù)后發(fā)生譫妄與無譫妄組之間并無顯著性差異（P＞0.05），并非引起譫妄的可能因素。

關(guān)于術(shù)中低血壓對術(shù)后意識障礙的影響，Wang等[5]指出，患者術(shù)中的平均動(dòng)脈壓與術(shù)后譫妄之間存在顯著相關(guān)性，平均動(dòng)脈壓每下降10 mmHg，則術(shù)后譫妄的幾率將增加2.3倍左右，若其平均動(dòng)脈壓在80 mmHg以下，術(shù)后譫妄的發(fā)生率將增加81%以上。本研究中，我們參照Wang等[5]的研究結(jié)論，將收縮壓＜80 mmHg作為低血壓的標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示，譫妄組術(shù)中發(fā)生低血壓次數(shù)顯著高于無譫妄組（P＜0.05），Logistic回歸分析亦顯示，術(shù)中低血壓是引起術(shù)后譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析其原因，可能是術(shù)中某一時(shí)刻患者的失血量增加，但補(bǔ)液并未及時(shí)跟進(jìn)，從而導(dǎo)致低血壓發(fā)生，雖然其經(jīng)擴(kuò)容補(bǔ)液后得以糾正，但可能造成了局灶性腦組織氧飽和度降低，從而影響術(shù)后的意識狀態(tài)，發(fā)生譫妄的幾率有所增加。

地佐辛是臨床常用的強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥物，對術(shù)后疼痛有良好的緩解效果。有動(dòng)物試驗(yàn)和臨床研究認(rèn)為，該藥能加重麻醉對小鼠的記憶傷害，而且與神經(jīng)系統(tǒng)之間有較復(fù)雜的聯(lián)系[6-7]。王衛(wèi)青[8]研究指出，地佐辛對術(shù)后譫妄具有明顯影響，認(rèn)為老年患者術(shù)中應(yīng)盡量避免單用地佐辛進(jìn)行鎮(zhèn)痛。本研究中，組間單因素分析發(fā)現(xiàn)，譫妄組的地佐辛用量為（0.53±0.21）mg/BMI，而無譫妄組僅為（0.23±0.14）mg/BMI，組間存在顯著性差異（P＜0.05）；多元Logistic回歸分析亦證實(shí)了其為一項(xiàng)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。對于其機(jī)理，尚有待進(jìn)一步深入研究。