劉曙光

（許昌市人民醫院骨科一病區，河南 許昌 461000）

前路減壓椎間植骨融合術（Anterior cervical decompression and fusion，ACDF）是治療神經根型頸椎病最常見的術式之一，其療效可靠[1-2]。因鉤椎關節后側壁與神經根出口與存在著密切的解剖聯系，增生鉤椎關節的骨贅可使椎間孔變窄，加重神經根壓迫，故常規ACDF手術中多予以切除[3]。但近年也有觀點認為，術后骨贅增生能夠自行吸收，相應臨床癥狀能有效緩解，保留鉤椎關節甚至可降低手術風險[4]。但目前，國內關于此方面的報道還較為缺乏，為研究ACDF術中保留鉤椎關節的可行性，本研究納入2014年4月～2016年4月手術治療的72例患者病歷資料進行回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入2014年4月～2016年4月于我院骨科治療的72例神經根型頸椎病患者，均符合ACDF手術指征，且排除神經根出口處鉤椎關節增生嚴重、明顯壓迫神經根者。現進行病歷資料回顧性分析，將術中保留鉤椎關節的32例患者設為觀察組，切除鉤椎關節的40例設為對照組，兩組一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組ACDF手術患者一般資料比較

1.2 方法

兩組均采用仰臥位，氣管插管全麻，右側頸部作長度適宜的橫切口，逐層剝離暴露至椎前筋膜。采用撐開器作椎間隙撐開，將部分椎間盤切除，對剩余椎間盤及后緣骨贅采用刮匙刮除。減壓范圍為后縱韌帶橫向兩側及后方鉤椎關節邊緣。徹底減壓后，將上、下椎板軟骨組織完全刮除，保留椎體終板。小心將椎間融合器置入椎間隙并適當撐開。對照組鉤椎關節直接切除減壓，采取神經剝離子嚴格進行椎體后緣與后縱韌帶間粘連分離，小刮匙將鉤椎關節內后半部逐漸刮除，且盡量保留外側緣。切除鉤椎關節與椎間盤外側部分時，注意保護椎動脈。對神經根椎間孔出口處進行受壓探查，先用1 mm的槍式咬骨鉗將鉤椎關節切除，一旦空間足夠可使用2 mm的槍式咬骨鉗給予神經根管徹底減壓，待壓迫神經根得到充分的減壓膨隆后減壓完畢。椎間行植骨融合、內固定處理，選擇自體髂骨塊并采用或美國捷邁公司頸椎椎間融合器以及鈦網。觀察組手術過程保留鉤椎關節，其余步驟與對照組一致，椎椎間融合器或自體髂骨塊需高出2～3 mm進行椎間撐開，保留鉤椎間接減壓，常規引流以及抗感染等術后處理，佩戴托頸3～4周。

1.3 觀察指標

術前、術后3個月、6個月和2年時，采用NDI評分和JOA評分（17分制）、VAS評分進行功能、癥狀和疼痛指標評價。療效采用Odom標準評價[5]：優：無頸椎及上肢不適，日常活動無障礙；良：頸椎、上肢間歇性不適，對生活及工作無明顯影響；一般：主觀癥狀、體征改善，影響日常的生活與工作；差：不及以上標準甚至病情加重；記錄術后并發癥發生情況；椎間融合情況采用Bridwell標準評價[6]。

1.4 統計學分析

采用SPSS 22.00統計學軟件，計數資料以“%”形式表示，進行 χ2檢驗，計量資料以均數“±s”形式錄入，進行配對樣本t檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

兩組術后均無內固定松動、斷裂等并發癥，其中觀察組術后發生吞咽不適4例，切口感染2例，慢性疼痛2例；對照組分別為6例、2例和4例，兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。與術前相比，兩組術后3個月、6個月、2年的NDI指數、VAS評分均顯著降低，JOA評分顯著升高，差異有統計學意義（P＜0.05）；但治療后各隨訪時間的組間差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組治療前后功能、癥狀評分比較（±s）

表2 兩組治療前后功能、癥狀評分比較（±s）

注：與術前比較*P＜0.05。

組別 術前 術后3月 術后6月 術后2年觀察組（n=32）對照組（n=40）NDI指數 38.23±3.43 15.45±2.12* 13.21±1.89* 12.89±1.08*VAS 評分 6.98±0.56 1.45±0.34* 1.22±0.23* 1.18±0.12*JOA 評分 5.76±1.03 13.03±1.12* 14.04±1.22* 14.12±1.08*NDI指數 38.44±3.29 15.42±2.43* 13.12±1.11* 12.82±1.03*VAS 評分 6.97±0.53 1.43±0.33* 1.25±0.21* 1.16±0.11*JOA 評分 5.72±1.05 13.07±1.11* 14.06±1.20* 14.17±1.04*

典型病例

患者，男，54歲，圖1a～b：術前正、側位 X線片顯示鉤椎關節向外、后側增生；圖1c～d：術后2年正、側位X線片顯示間融合器融合良好，且無鋼板螺釘松動移位

末次隨訪時，觀察組優18例，良10例，一般3例，差1例，優良率為87.5%；對照組優28例，良8例，一般4例，差0例，優良率為90.0%，兩組間差異無統計學意義（P＞0.05）。截至末次隨訪時，觀察組植骨融合水平為Ⅰ級26例，Ⅱ級4例，Ⅲ級2例，Ⅳ級0例；對照組分別為25例、11例、3例和1例，組間植骨融合率相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

關于ACDF手術是否進行鉤椎關節切除，臨床一直存在爭議。Schelfaut等[7]認為不需對鉤椎關節骨贅進行切除；Qasim等[8]則強調，鉤椎關節增生的骨贅直接切除對減壓效果至關重要。Martins等[9]指出，此類骨贅在術后能夠自動吸收。正常的解剖結構下，鉤椎關節后壁即為神經根管前壁，鉤椎關節骨贅增生也能引起椎間孔變窄。本研究中，觀察組患者ACDF手術對鉤椎關節進行了保留，術后與對照組相比，組間NDI指數、VAS評分、JOA評分差異均無統計學意義（P＜0.05），與 Kim 等[10]報道結果一致，表明保留鉤椎關節并不會對近期療效造成影響。鉤椎關節對頸椎節段的穩定性貢獻了48%～60%，且對頸椎后方提供了最大的穩定性。同時，鉤椎關節具有對頸椎側方移動的限制作用，并能維持頸椎的穩定性，而切除鉤椎關節可引發進行性的頸椎不穩，尤其體現在椎間盤切除患者身上。因此理論上而言，鉤椎關節的保留可為提高融合效果提供合適的環境。本探究結果顯示，兩組患者的手術優良率、并發癥發生率差異均無統計學意義（P＞0.05），提示保留鉤椎關節的ACDF手術是安全有效的。在兩組椎間融合率方面，雖然觀察組略優于對照組（Ⅰ、Ⅱ級融合的比例較高），而組間差異無統計學意義（P＞0.05），這可能與樣本數較少有關。

綜上所述，ACDF能顯著改善神經根型頸椎病疼痛癥狀及頸椎功能，保留鉤椎關節能獲得切除鉤椎關節相同的近期療效，且手術安全有效，臨床可根據實際情況給予鉤椎關節保留。