李曉國，趙騰飛，宿顯良

（河南省職工醫院骨科，河南 鄭州 450000）

對于脊柱轉移性腫瘤患者，治療以緩解疼痛、改善患者生活質量的姑息治療為主要原則[1]。經皮穿刺椎體成形術（Percutaneous vertebroplasty，PVP）被廣泛用于椎體腫瘤的治療并取得了較好療效[2]。惡性骨腫瘤原位微波滅活技術是利用惡性腫瘤細胞的高熱敏感特性對骨腫瘤細胞進行滅活，但對成骨因子活性及骨膠原蛋白的結構無影響。另外，微波滅活技術被證明可增強機體的免疫機能，增加患者放、化療效果，延長其生存期，提高生活質量[3]。本研究利用冷循環微波滅活術聯合PVP治療脊柱轉移瘤患者，以探討其可行性，旨在為此類患者的姑息治療提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年7月～2017年7月治療的52例胸腰椎體惡性轉移瘤患者作為研究對象。納入標準：確診為胸腰椎椎體惡性轉移瘤；影像學示椎管內占位，具神經壓迫癥狀；術前Tomita評分[4]4～7分；有病變部位疼痛癥狀及神經壓迫癥狀。排除標準：無法耐受手術或需行全椎體切除術者；病變部位接受過大劑量放療或PVP手術治療者；合并急性或活動性感染病變、未進行治療者。

52例中，27例患者行冷循環微波滅活術聯合PVP治療，納入觀察組；25例行單一PVP治療，納入對照組。觀察組中，男15例，女12例；年齡33～72歲，平均（55.23±10.77）歲；術前 Tomita評分 4～7分，平均（6.22±0.51）分；原發腫瘤類型：肺癌7例，肝癌12例，乳腺癌4例，胃癌2例，卵巢癌2例；病變部位：胸椎18例，腰椎9例。對照組中，男13例，女12例；年齡35～74 歲，平均（56.02±9.64）歲；術前 Tomita評分 4～7分，平均（6.17±0.48）分；腫瘤類型：肺癌 6 例，肝癌 10例，乳腺癌5例，胃癌2例，卵巢癌1例，來源不明1例；病變部位：胸椎14例，腰椎11例。兩組患者的性別、年齡、術前Tomita評分、腫瘤類型及病變部位等資料比較，均無顯著性差異（P＞0.05），有可比性。

1.2 手術方法

觀察組患者行冷循環微波滅活術聯合PVP治療：①術前準備：所有患者入院后均行CT掃描，檢查并測量病變椎體溶骨破壞范圍，術前采用X線機透視定位病變節段，在體表標記切口部位及長度；②手術固定：患者取俯臥位，常規消毒鋪巾，全身麻醉，于標記處切開皮膚、組織及深層筋膜，剝離椎旁肌肉，暴露病變椎板及需固定的椎體和關節；于病椎上下固定椎處打入克氏針，透視確認角度后置入椎弓根螺釘；③手術減壓：采用槍鉗、咬骨鉗等行病椎的全椎板減壓，切除椎板的雙側下關節突，充分暴露并切除腫瘤破壞嚴重的椎弓根，壓迫止血，切除椎管內壓迫神經跟或硬膜的腫瘤組織。④微波滅活椎體腫瘤：采用冷循環微波治療儀，將冷循環微波針沿病椎椎弓根置入椎體內，測溫針置于椎體內實時測溫，啟動微波治療儀冷循環系統，啟動微波功率輸出對病椎病變邊緣由內之外加熱，根據測定溫度對功率進行調整，保證椎體內溫度＞50℃，同時對椎管持續降溫，使椎管內溫度＜40℃，滅活結束后刮除椎體內腫瘤壞死組織。⑤PVP治療：調配骨水泥至拉絲期，X線下用椎體成形術推桿將骨水泥注入椎體內，X線透視確定位置滿意后，安裝另一連接棒，檢查椎管內壓迫情況，檢查無明顯出血后分層縫合，關閉切口。對照組患者行單一PVP治療，即在手術減壓后直接行PVP治療，其他治療與觀察組一致，兩組患者術后均常規給予神經營養及止痛藥物治療。

1.3 觀察指標

兩組患者術后均行X線片及CT掃描檢查，評價內固定穩定程度及局部椎體塌陷情況等。于術前、術后1、3、6個月時采用模擬視覺評分法（VAS）[5]及KPS評分[6]進行患者疼痛癥狀、體力狀況的評分；采用Frankel分級系統[7]對患者術前、術后6個月時對患者神經功能進行評價。

1.4 統計學分析

采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析，計數資料以頻數表示，等級資料的比較采用秩和檢驗；計量資料以（±s）表示，組間比較采用 t檢驗，P＜0.05 表示差異具統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后一般情況

所有患者均注射骨水泥治療，灌注量4～8 ml，平均（5.47±1.39）ml，術畢均無椎管內骨水泥滲漏。術后3、6、12個月行X線檢查，無病椎塌陷骨折、骨水泥移位或脫落、骨質吸收等現象發生；CT檢查骨水泥穩定，椎體周圍無軟組織腫塊形成。隨訪12個月所有患者脊柱穩定性較好，無椎弓根釘的松動或斷裂發生。

2.2 疼痛及體力情況比較

兩組患者術前疼痛VAS評分和體力KPS評分比較，均無顯著性差異（P＞0.05）；術后 1、3、6 個月的VAS評分均顯著改善，術后6個月的KPS評分亦顯著改善（P＜0.05）。組間比較，術后1個月時兩組VAS評分無顯著差異（P＞0.05），但術后 3、6個月時兩組組間比較差異顯著（P＜0.05），且觀察組術后6個月時的KPS評分顯著優于對照組（P＜0.05）。詳見表1所示。

2.3 神經功能比較

兩組患者術前神經功能Frankel分級無顯著性差異（P＞0.05）；術后兩組患者神經功能均有顯著改善（P＜0.05），但組間比較差異不顯著（P＞0.05），見表2。

表1 兩組患者術前、后疼痛評分的比較（±s，分）

表1 兩組患者術前、后疼痛評分的比較（±s，分）

注：與術前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

觀察指標 組別 例數 術前 術后1個月 術后3個月 術后6個月VAS評分 觀察組 27 7.36±1.23 2.68±1.04* 1.54±0.58*# 1.32±0.54*#對照組 25 7.49±0.98 2.77±1.10* 1.89±0.64* 1.67±0.51*KPS評分 觀察組 27 75.48±10.22 83.64±10.34* 85.64±8.84* 88.87±7.55*#對照組 25 76.22±9.88 82.98±10.27* 83.64±8.67* 84.27±6.29*

表2 兩組患者手術前后的神經功能Frankel分級比較（例）

3 討論

脊柱是轉移瘤的高發部位之一，其中約70%的病變會發生溶骨性破壞，引起椎體病理性骨折，刺激周圍神經及脊髓，引發劇烈疼痛及神經功能障礙，嚴重影響患者生活質量[8]。脊柱轉移瘤尚無特效治療方法，對于晚期患者而言，采用姑息治療是緩解疼痛、提高患者生活質量的有效手段[9]。

PVP是近年來快速發展起來的微創技術，可在結構上加強破壞的椎體，減輕患者疼痛，提高患者生存質量[10]。曹敘勇等[11]證實，PVP聯合術后放療可顯著緩解脊柱轉移瘤患者疼痛、維持椎體穩定性，改善其生存質量。PVP的作用機理有以下方面：骨水泥可強化病變椎體、穩定脊柱，減少對周圍神經的刺激作用；骨水泥聚合時可產生52～93℃的溫度，對腫瘤細胞有一定的殺滅作用；骨水泥可使椎體內微環境改變，導致部分腫瘤細胞壞死[12]。冷循環微波滅活術也是治療惡性腫瘤的重要方法之一，通過微波將人體組織極性分子物質的電磁場能量轉變成熱能，引起組織溫度升高，廣泛用于肝癌、肺癌等惡性腫瘤的治療中，效果較好[13-14]。但由于脊柱解剖結構的復雜性，微波滅活技術在脊柱腫瘤中的應用較少。本研究利用冷循環微波滅活術聯合PVP治療脊柱轉移瘤患者，結果顯示，兩組患者術后脊柱穩定性良好，術后疼痛、體力狀況、神經功能均有顯著的改善，證實兩種方法均對緩解疼痛、提高患者體力及神經功能有顯著療效。本研究對兩種療法的療效進行進一步比較，發現聯合治療的患者在3、6個月時疼痛評分及體力狀況評分顯著優于單一PVP治療者，分析其原因，可能是冷循環微波滅活術一定程度上控制了腫瘤對組織的進一步侵襲，減輕遠期患者疼痛復發，對維持患者現有狀態有較大幫助[15]。而冷循環微波滅活術可在不損傷正常骨組織的情況下對椎體內腫瘤細胞進行熱滅活，刮除壞死的腫瘤組織，起到減少腫瘤對周圍神經刺激的作用；另外，微波滅活技術可增強機體的免疫機能，提高生活質量[16]。

綜上所述，冷循環微波滅活術聯合PVP治療可增強脊柱轉移瘤患者脊柱穩定性，緩解患者疼痛癥狀及神經功能，較單一PVP治療可維持較好的遠期療效，臨床上值得借鑒。