手術治療糖尿病足患者下肢神經阻滯中右美托咪定復合羅哌卡因應用觀察

李樂，趙博，盧錫華

(鄭州大學附屬腫瘤醫院，鄭州 450008)

糖尿病是一種以慢性高血糖和高血脂為臨床表現的代謝性疾病，并發的幾種慢性并發癥嚴重影響患者生活質量，足部潰瘍是患者住院的首要原因[1]。糖尿病足被定義為與神經病變和不同程度的缺血及感染相關的足部潰瘍(遠端踝關節和踝關節)[2]。糖尿病足高齡患者較多，但由于老年患者韌帶鈣化、骨質增生及椎間隙變窄，降低了椎管內麻醉穿刺成功率，增加了出血和神經損傷的風險。擴創術是治療糖尿病足的主要術式，而超聲引導下神經阻滯在糖尿病足患者擴創術中應用越來越廣泛。

羅哌卡因是最常用的長效局部麻醉藥，可提供更強的感覺和運動阻滯，運動功能恢復更快，有利于術后鎮痛，但感覺阻滯的持續時間仍不足以提供長時間鎮痛。理想的輔助局部麻醉劑可以有效的延長神經阻滯作用時間而沒有實質性的神經毒性作用。許多研究[3]試圖用佐劑來延長神經阻滯時間，右美托咪定是一種高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，預期其可以延長神經阻滯作用時間，而沒有神經毒性的佐劑，所以是其中優選的佐劑之一。有動物實驗證明右美托咪定加入局麻藥中延長了神經阻滯作用時間[4]，臨床試驗也證實其作為羅哌卡因的佐劑延長周圍神經阻滯作用時間[5]。本研究觀察了手術治療糖尿病足患者下肢神經阻滯中右美托咪定復合羅哌卡因的應用效果，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取擇期行糖尿病足擴創手術患者80例，男58例，女22例；年齡30～70歲；ASA Ⅰ級46例，Ⅱ級34例。排除有精神疾病，語言溝通障礙，嚴重內科疾病未糾正及不愿合作者。所有患者隨機分為觀察組和對照組各40例。本研究經本院倫理委員會批準，且患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 右美托咪定復合羅哌卡因應用方法 患者入室后監測心電、無創血壓、血氧飽和度，開放外周靜脈通路，面罩吸氧。麻醉醫生與患者溝通，要求患者擺好體位，所有患者由同一名麻醉醫師行超聲引導下腘窩入路坐骨神經及隱神經阻滯。觀察組給予0.33%羅哌卡因+右美托咪定0.5 μg/kg共30 mL，對照組給予0.33%羅哌卡因30 mL。側臥位(患肢在上)，使用超聲探頭掃查腘窩部位，識別腘動脈，在肱動脈上方尋找坐骨神經，向近端掃描，在脛神經和腓總神經分叉以前處采用平面內進針，針尖到達坐骨神經處回抽無血后，緩慢注入局麻藥20 mL，局麻藥充分包裹坐骨神經。轉平臥，在收肌管水平股動脈外側識別隱神經，采用平面內技術進針，針尖到達隱神經處回抽無血后，緩慢注入局麻藥10 mL。藥物注射完畢后，麻醉醫生測試麻醉阻滯效果，待麻醉起效后，術者消毒鋪巾開始手術，術中維持患者血流動力學穩定，若鎮痛效果不足者可根據情況給予一定劑量的鎮痛藥物，觀察術中的不良反應。

1.3 觀察方法 ①麻醉效果：藥物注射結束后，麻醉醫生開始采用細針刺皮膚來測試神經阻滯的效果，每間隔2 min測定感覺神經阻滯起效時間及維持時間，每間隔3 min測定運動神經阻滯起效時間及維持時間。與未行神經阻滯的正常區域皮膚相比較，感覺神經阻滯起效時間為藥物注射結束后至針刺皮膚痛覺減弱或者麻木感，持續時間為藥物注射結束后至針刺皮膚痛覺恢復；運動神經阻滯起效時間為藥物注射結束后至患者感下肢自由活動費勁；運動神經阻滯持續時間為藥物注射結束后至患者下肢可以進行自由活動。②血液動力學變化：觀察兩組患者麻醉前(T0)、麻醉后5 min(T1)、手術開始時(T2)、手術開始后30 min(T3)、手術結束時(T4)的MAP、HR、SpO2。③不良反應：觀察兩組患者手術期間出現的不良反應，包括低血壓、呼吸抑制、心動過緩、惡心嘔吐等。

2 結果

2.1 兩組感覺起效時間、運動起效時間、感覺持續時間、運動持續時間比較 結果見表1。

表1 兩組感覺起效時間、運動起效時間、感覺持續時間、運動持續時間比較

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.2 兩組不同時點HR、MBP、SpO2水平比較 結果見表2，由表2可知，兩組不同時點HR、MBP、SpO2水平比較均無統計學差異。

表2 兩組不同時點HR、MBP、SpO2水平比較

2.3 兩組不良反應比較 觀察組無不良反應發生，對照組發生惡心嘔吐4例(10%)，兩組比較，P>0.05。

3 討論

糖尿病足是糖尿病的嚴重并發癥，主要表現為足部的潰瘍，是由感染、神經病變和血管病變綜合作用引起的，發展到后期往往需要手術治療，糖尿病足擴創手術是從傷口去除壞死物質，異物和不良愈合的組織。擴創術是治療糖尿病足的主要術式，目的是通過去除過量的愈傷組織、壞死組織、細菌和任何異物來減少足部壓力，恢復足部血液供應，促使滲出物的排出并促進健康的肉芽組織生成[6]。以往擴創術采用椎管內麻醉，但椎管內麻醉對血流動力學影響較大，特別是老年病人，風險較高，隨著超聲引導下神經阻滯的普及，其在糖尿病足擴創手術中使用越來越廣泛，對血流動力學影響較小，且麻醉效果完善[7]。腘窩坐骨神經支配小腿、外踝以及除內側面的整個足部，隱神經支配小腿前內側、內踝和足內側[8]。糖尿病足擴創術患者通過阻滯腘窩坐骨神經及隱神經可達到需要的麻醉效果，從而順利完成手術。選擇合適的方法與藥物，使得局麻藥毒性降低并延長其作用時間，增強麻醉效果，滿足手術需求，在臨床工作中也是十分重要的。

羅哌卡因是一種左旋異構體(S-)，與右旋異構體(R+)1相比具有降低全身毒性反應可能性，且具有更高的局部麻醉效力和更長的作用持續時間的優點，已被廣泛用于臨床麻醉，可以提供良好的鎮痛效果，藥物持續時間9～14 h[9]。隨著藥物的代謝，鎮痛作用也隨之減弱，所以麻醉醫生考慮將臨床藥物相組合，以延長鎮痛持續時間，從而更好的緩解術后疼痛。右美托咪定是高選擇的α2腎上腺受體激動藥，具有鎮靜、鎮痛、抗焦慮等多種作用，其與麻醉劑、鎮靜劑及阿片類藥物合用可以提高藥物療效[10]。近年來，右美托咪定作為局部麻醉劑佐劑可能延長阻滯持續時間的研究越來越受到關注。有研究發現，右美托咪定可以使注射部位的外周血管收縮，從而延長局麻藥的作用時間，還能增強局麻藥作用，減少局麻藥的劑量，從而避免局麻藥過多使用引起的中毒反應[11]。有研究推測，右美托咪定通過增強超極化激活的陽離子電流，這可以防止神經從超極化狀態恢復到靜息膜電位，從而延長鎮痛持續時間[12]。動物實驗顯示，右美托咪定延長了神經阻滯的持續時間[13]。有研究[14,15]顯示，α2腎上腺素能受體激動劑可增加成人和兒童周圍神經阻滯的持續時間。還有一些研究評估了右美托咪定在增加上肢手術臂叢神經阻滯持續時間方面的有效性[16]。最近一項研究[17]報道，使用單劑量的100 μg右美托咪定可顯著延長股神經和坐骨神經聯合阻滯的持續時間。本研究顯示，與對照組比較，觀察組感覺起效時間、運動起效時間短，感覺持續時間、運動持續時間長；兩組不同時點HR、MBP、SpO2水平及不良反應發生情況比較無統計學差異。

總之，相比單純的羅哌卡因，右美托咪定復合羅哌卡在股神經及隱神經阻滯具有神經阻滯起效時間短、維持間長、不良反應低等優點，在糖尿病足擴創術中可獲得更加滿意的神經阻滯效果。