腫瘤顯微切除術與脊柱內固定術聯合應用治療腰椎椎管內神經鞘瘤30例

闞順利，胡煒，江澤華，曹澤崗，張學利，朱如森

(天津市人民醫院，天津 300121)

椎管內腫瘤是脊柱外科的常見疾病，約占中樞神經系統腫瘤的25%[1]，而最常見的椎管內神經鞘瘤每年發病率為0.3～0.4例/10萬[2]，雖多為良性腫瘤，但嚴重影響患者神經、感覺及運動功能。椎管內神經鞘瘤一旦確診，手術是惟一有效的治療方法。但由于椎管內腫瘤特殊的解剖位置，其在行傳統手術切除時需行全椎板切除，導致脊柱后部結構以及脊柱穩定性的破壞，并出現許多并發癥如醫源性椎管狹窄、椎間不穩、頑固性腰椎疼痛、腦脊液漏等[3,4]；此外傳統手術多在肉眼下進行，其在切除椎管內腫瘤部分時損傷神經的可能性更大，而借助于顯微鏡進行椎管內腫瘤切除，可以進行更為精準的腫瘤切除，減少神經損傷。因此，如何在摘除腰椎椎管內原發性腫瘤的同時保護脊柱的穩定性是亟待脊柱外科醫生解決的重要任務之一。顯微手術中顯微鏡的放大和照明裝置能夠為椎管內腫瘤的切除提供諸多便利，促使術者更加精準地分析神經受壓的所在，更加精準地確定椎管內腫瘤的位置。此外，顯微手術中術中聯合內固定治療，通過內固定裝置可以維持脊柱穩定性并減少應力集中的現象。2013年6月～2017年1月，我們采用腫瘤顯微切除術結合脊柱內固定治療腰椎椎管內神經鞘瘤患者30例，取得良好效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年6月～2017年1月天津市人民醫院收治的腰椎椎管內神經鞘瘤患者30例，男18例，女12例；年齡20～70(43.23±2.58)歲；病程1～8個月，平均3.24個月。納入標準：①2013年6月～2017年1月我院收治的所有腰椎椎管內神經鞘瘤患者；②具有明確的手術指征，且身體狀況可以耐受；③影像學檢查，未見明顯的椎體破壞以及腰椎間盤組織突出；④所有患者均為首次手術。排除標準：①伴有凝血功能障礙；②合并精神障礙；③有感染征象；④合并心肺肝腎疾病。發病部位：腰2椎體3例，腰3椎體5例，腰5椎體4例，腰1～腰2椎體6例，腰2～腰3椎體5例，腰3～腰4肢體5例，腰4～腰5椎體2例。患者均出現了明顯腰部疼痛癥狀，其中20例患者的首發癥狀為非特異性疼痛，合并雙下肢麻木的患者10例，合并大小便失禁的患者1例，合并高血壓的12例，合并糖尿病的患者5例。術前患者改良的McCormick分級顯示神經功能Ⅰ級2例，Ⅱ級9例，Ⅲ級15例，Ⅳ級2例，Ⅴ級2例。

1.2 腫瘤顯微切除術結合脊柱內固定治療方法 ①術前準備：完善患者各項檢查，包括各種常規檢查、肝腎功能、凝血功能，以及胸片、心電圖、心肺功能等，排除各種手術禁忌證。當明確患者各項檢查指標均達標準后，進行擇期手術。②手術方法：麻醉滿意后，取俯臥位，身下墊枕，消毒鋪巾展單。根據脊椎附件及椎體的形態特點，確定腫物節段的體表投影，標記體表的相應位置。取后正中切口，依次切開皮膚、皮下組織、腰背筋膜、棘上韌帶，骨膜下剝離相應節段椎板至關節突和橫突。以上關節突外側緣與橫突中線交點為進釘點，開口器開口、絲錐打孔，分別于相應節段左右各放置1枚椎弓根釘，C形臂床旁透視顯示螺釘位置。椎板咬骨鉗蠶食法將腫物對應節段的棘突及椎板咬除，4-0號絲線懸吊硬膜。腫物切除在Zeiss手術顯微鏡下進行，采用顯微手術器械操作。以尖刀、槽針配合劃開硬脊膜與蛛網膜，用剝離子小心將腫物與神經予以分離，將腫物與周圍神經分離后完整取出。對于腫物與神經粘連嚴重的病例，可用滴水雙極電凝在瘤體一側小心燒灼切斷粘連部分，以免造成神經損傷。對于瘤體完全包繞神經而不能完整切除的病例，此時可切開包膜，將瘤體分塊切除，降低對神經的損傷。切除腫瘤后用雙擊電凝充分止血，鎖邊連續縫合硬脊膜。將預彎弧度長度合適的鈦棒套入連接塊放于釘尾，擰緊螺母，進行原位固定。沖洗傷口，仔細止血，放傷口引流管，縫合傷口。③術后處理：術后將病灶處腫瘤組織進行病理檢查，并常規予以脫水、營養神經以及鎮痛處理治療。引流量<50 mL/d天時拔除引流管。術后1周開始佩戴支具下地活動，下地后復查X線及CT，癥狀改善不明顯者復查MRI。佩戴支具至術后3個月復查。

1.3 療效評估方法 ①神經功能評估：采用改良的McCormick分級[5]對患者術前及術后末次隨訪時的神經功能進行評估，Ⅰ級：神經功能基本正常或輕微異常，行走正常；Ⅱ級：輕度感覺、運動功能異常，肢體功能基本正常，仍能獨立維持功能；Ⅲ級：中度感覺、運動功能受損，肢體功能受限，生活完全或部分自理，需要額外輔助設備；Ⅳ級：重度感覺、運動功能異常，嚴重肢體功能障礙，生活不能自理；Ⅴ級：偏癱或四肢癱瘓，可伴肢體不自主運動。②腰椎功能功能評估：采用日本骨科協會評估治療(JOA)評分評價患者術前及術后末次隨訪的腰椎功能情況，該量表總評分最高為29分，最低為0分，分數越低表明患者功能障礙越嚴重。③疼痛程度評估：采用視覺模擬評分法(VAS)評價患者術前及術后末次隨訪的疼痛情況，最高分10分，最低為0分，分數越高表示患者疼痛程度越嚴重。④并發癥：觀察患者術后并發癥發生情況。

2 結果

30例患者術后隨訪18～50(30.1±8.0)個月。所有患者術后改良McCormick神經功能分級情況較術前均改善，其中術前Ⅰ級2例，術后Ⅰ級2例；術前Ⅱ級9例，術后Ⅰ級7例、Ⅱ級2例；術前Ⅲ級15例，術后Ⅰ級2例、Ⅱ級10例、Ⅲ級3例；術前Ⅳ級2例，術后Ⅲ級2例；術前Ⅴ級2例，術后Ⅲ級1例、Ⅳ級1例。

術前及術后末次隨訪時患者腰椎JOA評分分別為(12.67±2.65)、(23.38±4.7)分，VAS評分分別為(8.4±1.6)、(2.6±0.7)分，手術前后比較，P均<0.05。

術中未發生脊髓、神經損傷等嚴重并發癥。有2例患者出現腦脊液漏，經過即時補液以及抬高床尾等特殊護理措施后，患者低顱壓癥狀逐步得到緩解，待引流液清涼后拔除引流管并縫合引流口，未造成椎管內感染等嚴重后果。患者術后末次隨訪時，30例患者均未出現內固定松動、脊柱失穩癥狀，且未出現腫瘤復發現象。

3 討論

神經鞘瘤是最常見的椎管內良性腫瘤之一，可發生于各節段椎管，常為單發腫瘤[6]。但是神經鞘瘤多起病比較隱匿，缺乏特異性的早期癥狀和體征，首發癥狀多表現為腰部及下肢的不典型疼痛，病變加重后逐漸表現為椎管狹窄、脊髓及神經根受壓癥狀。神經鞘瘤臨床常表現為下肢酸脹疼痛、麻木無力、感覺異常等[7]。由于大多數神經鞘瘤為良性腫瘤，其對化療并不敏感，因此手術治療是當前最為有效的治療方式。盡早手術，術中盡可能減少對脊髓及神經的進一步損傷是取得良好效果的關鍵。手術治療旨在改善神經功能，提高感覺和運動功能，增加膀胱控制力，提高生活質量[6]。對脊髓腫瘤的手術治療，由Gowers和Horsley在1887年首先開展[8]，隨著先進診斷技術及顯微技術的發展，脊髓腫瘤手術效果明顯提高。大部分椎管內神經鞘瘤屬良性病變，如能早期做到腫瘤全切，其預后良好[9,10]。就椎管寬度而言，頸椎相對較寬，腰椎次之，所以充分暴露視野對于手術的順利進行尤為重要[11]。全椎板入路是最為經典的手術方式[12]，其具有術野較大，術者操作空間相對較大等特點，學習曲線易被術者接受。但由于全椎板入路需要切除肌肉、韌帶、棘突及椎板，這可能會導致術后出現脊柱失穩[11]。雖然半椎板入路可以減少對棘上韌帶、棘間韌帶及椎板的破壞，降低全椎板入路的手術相關并發癥，但術野會被限制在椎板切除側，而且手術操作空間會大幅降低，這就增加了神經損傷、瘤體切除不完全、止血不徹底等風險。

將手術顯微鏡應用于脊柱外科，使其成為脊柱外科處理椎管內腫瘤的利器，這是目前脊柱外科發展所必須的。本研究采用腫瘤顯微切除術結合脊柱內固定治療腰椎椎管內神經鞘瘤，在采用全椎板入路充分暴露椎管的背外側后，借助于顯微鏡，順利切除腫瘤組織。此方式避免了半椎板入路中視野暴露不充分對術者視線和操作的影響，保證了手術的順利進行[4]，同時術中應用手術顯微鏡可清楚地觀察腫瘤與神經、硬脊膜之間的相互關系，最大程度地分離腫瘤及腫瘤的供血動脈，有助于術中精準的滴水雙極電凝止血，縮短手術時間、避免不必要的出血及神經組織損傷。本研究顯示，相較于術前，末次隨訪時患者JOA評分顯著改善，可見借助于顯微鏡切除管內腫瘤，可顯著改善患者的腰椎功能障礙；改良McCormick神經功能分級結果顯示，術后患者神經功能均有所改善，進一步證明借助于顯微鏡行椎管內腫瘤切除，可最大程度分離腫瘤及腫瘤的供血動脈，避免不必要的神經組織損傷，最大程度改善患者的神經功能。既往對椎管內腫瘤患者的治療多偏重于腫瘤的切除，而忽略手術對患者腰椎穩定性的影響。研究[13]顯示，脊柱的穩定性受韌帶后方復合體的影響，而全椎板入路切除腰椎椎管內神經鞘瘤易破壞患者的韌帶后方復合體，導致脊柱在做前屈運動時破壞脊柱的穩定性。此外，腫瘤可能會侵蝕椎體，導致其結構發生明顯變化，而椎體結構的破壞又會進一步導致術后脊柱的剩余骨性結構出現應力集中的現象，為此本研究將內固定術聯合應用在內，通過內固定裝置維持脊柱穩定性并減少應力集中現象。本研究顯示，對患者術后隨訪12個月，30例患者均未出現內固定松動，脊柱失穩癥狀。因此，內固定可以有效維持脊柱的穩定性。本研究顯示，與術前相比，術后患者VAS評分顯著降低，可見腫瘤顯微切除術結合內固定術切除腰椎椎管內腫瘤可顯著改善患者的疼痛效果。就并發癥而言，本研究中有2例患者出現了腦脊液漏，經過及時補液、常規應用抗生素、抬高床尾等治療和護理措施后，恢復良好。待引流液清涼后拔除引流管并縫合引流口，未造成椎管內感染等嚴重后果。術中嚴格注無菌操作、緊密鎖邊縫合硬脊膜、內固定后常規應用廣譜抗生素、積極補液治療可有效預防因腦脊液漏而引起的不良反應。對于出現腦脊液漏合并感染者，不論年齡、體質好壞，均應立即行清創置管沖洗引流術并根據藥敏實驗結果給予抗感染治療[14]。

總之，腫瘤顯微切除術結合脊柱內固定治療腰椎椎管內神經鞘瘤能顯著減輕患者的疼痛，其可改善患者的腰椎功能，促進神經功能恢復，其臨床療效顯著。但術者操作的方式及熟練程度是手術療效的關鍵因素，術中應處理好腫瘤與硬脊膜的關系，同時應盡量減少腫瘤切除過程中對神經組織的影響。