慢性踝關節不穩合并后踝撞擊同期手術中長期療效及影響因素分析

江 東，胡躍林，焦 晨，郭秦煒，謝 興，陳臨新，趙 峰，皮彥斌

(北京大學第三醫院運動醫學研究所，北京 100191)

踝關節扭傷是最常見的運動損傷之一，如保守治療無效可發展為慢性踝關節不穩，患者表現為踝關節慢性疼痛、腫脹、打軟、反復扭傷。由于踝關節扭傷時的過度跖屈和內旋動作可導致后踝撞擊損傷，因此，慢性踝關節不穩患者中有部分合并距后三角骨損傷、距骨后凸骨折、后踝游離體、滑膜炎等后踝撞擊綜合征的表現[1]，手術中需要一并處理。文獻中鮮有慢性踝關節不穩合并后踝撞擊術后療效的研究報道。為了對前踝的韌帶和后踝的撞擊綜合征同期進行手術，北京大學第三醫院運動醫學研究所采用術中俯臥-仰臥體位變換的方法，該方法具有操作舒適、視野清晰等優點，本研究通過對手術患者進行3～9年的隨訪，評估慢性踝關節不穩合并后踝撞擊綜合征患者術后中長期療效，并對其影響因素進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年2月—2015年12月于北京大學第三醫院運動醫學研究所接受外踝韌帶修復伴后踝關節鏡清理同期手術的患者共47例，隨訪42例，平均隨訪時間為(71.8±22.8)個月(38～111個月)。其中，男性26例、女性16例，平均年齡(28.9±10.0)歲，左側15例、右側27例，體重指數(body mass index，BMI)為(25.0±4.4) kg/m2。受傷時間平均為24個月(3個月至27年),運動員、舞蹈演員及軍人有17例，占40.5%。

術前患者均有踝關節疼痛、腫脹、反復扭傷等慢性踝關節不穩表現，伴有后踝不適、跖屈痛等。查體發現，踝關節前抽屜試驗均為陽性，韌帶Ⅲ度松弛，后踝撞擊征陽性。患者術前均進行X線及磁共振檢查，診斷明確。

1.2 手術方法及術后康復

采用椎管內(33例)或全身麻醉(9例)，首先將患者置于俯臥位，雙足靠近床尾，患側大腿使用止血帶，壓力為300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。使用30°直徑4.0 mm關節鏡，采用踝關節標準后內側和后外側入路。從關節鏡觀察到鈍頭套管后，拔出鈍頭，插入刨刀，清理踝關節后方的脂肪組織，暴露拇長屈肌腱，探查拇長屈肌腱是否有變性和損傷，并探查腱鞘有無增厚或炎癥。以拇長屈肌腱為標志繼續清理后踝的滑膜和脂肪組織，顯露出脛骨后唇、跟骨后緣，探查滑膜、關節軟骨、韌帶等組織是否存在損傷或病變。本組患者后踝的操作包括：距后三角骨切除35例，距骨后凸過長切除3例，軟組織撞擊清理4例。

后踝關節鏡結束后，由麻醉師保持患者頭頸部穩定，術者及助手先將患者向患側平移，再向健側翻身，變換體位為仰臥位。在翻身過程中，由另一名助手手持關節鏡及器械，保證其處于無菌狀態。翻身結束后，患腿下方加鋪一張無菌中單，關節鏡和器械可繼續使用，無需更換或二次消毒。行前踝關節鏡探查，處理前踝病變。本組患者前踝操作包括：距骨骨軟骨損傷清理或微骨折13例，距下關節滑膜清掃5例，關節游離體取出3例。

關節鏡操作結束后，對損傷的踝關節外側副韌帶進行解剖修復：沿外踝前方作弧形切口，切開皮膚，分離皮下組織和深筋膜，探查距腓前韌帶和跟腓韌帶形態及張力，將損傷的韌帶從腓骨止點剝離，腓骨止點骨面新鮮化，鉆孔，置入錨釘(距腓前韌帶采用2枚錨釘，跟腓韌帶采用1枚錨釘)， 再用錨釘的尾線縫合外側副韌帶，在踝關節背伸外翻位打結固定。將伸肌下支持帶縫合到骨膜上，加固外踝韌帶的強度。平均手術用時(93.8±18.9) min。

術后用棉墊加壓包扎，踝關節用短腿石膏固定于背伸略外翻位3周，隨后換用硬質護踝固定，患肢可部分負重，并開始踝關節被動活動度練習，前兩周進行背伸和跖屈練習，后兩周進行內外翻練習。術后6～8周即可完全負重，3個月可慢跑，4～6個月恢復正常運動。

1.3 療效評價

隨訪指標包括患者術前和術后疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、美國足踝外科協會(American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS)后足評分、運動機能Tegner評分、恢復運動時間、關節活動度等，并檢查患者是否存在足踝部感覺、運動障礙，評估神經損傷情況。AOFAS評分90～100分為臨床療效優， 75～89分為良，50～74分為中， 50分以下為差。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0統計分析軟件系統。計量資料符合正態分布時用均值±標準差表示，不符合正態分布時用中位數(最小值～最大值)表示。手術前后評分的對比采用非參數配對檢驗，分類變量的組間比較采用t檢驗或非參數檢驗，連續變量的相關分析采用單因素相關分析。雙側檢驗P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后中長期療效評估

除4例患者在劇烈活動后有關節輕度疼痛、腫脹，2例患者運動時存在輕度踝關節不穩，其余患者均恢復正常工作和生活。患者術后平均4.0個月(3.0～31.0個月)可參加運動。患者隨訪時VAS評分、AOFAS評分及Tegner評分均優于術前水平(P<0.05，表1)，臨床療效優37例、良好4例、較差1例，優良率為97.6%。9例患者踝關節背伸受限5°～10°，1例患者足跟部皮膚感覺減退，1例患者第三趾背側皮膚感覺減退，但不影響正常生活和運動，考慮為腓腸神經、腓淺神經損傷。

表1 患者術前及隨訪時評分比較Table 1 Score comparison between preoperative and follow-up

VAS, visual analogue scale; AOFAS, American Orthopaedic Foot and Ankle Society. The data are shown as median (minimum-maximum).

2.2 影響手術療效的相關因素分析

術后VAS評分、AOFAS評分、Tegner評分和恢復運動時間均與患者年齡呈負相關(P<0.05)，術后VAS評分與軟骨損傷呈負相關(P<0.05，表2)。患者性別、BMI、受傷時間及手術用時等因素與術后療效無明顯相關性(P>0.05)。

表2 影響手術療效的相關因素分析Table 2 Analysis of related factors affecting outcomes

BMI, body mass index; other abbreviations as in Table 1.

3 討論

慢性踝關節不穩導致前踝撞擊綜合征的報道較多，但其與后踝撞擊綜合征的關系研究較少。后踝撞擊綜合征是對后踝骨性或軟組織增生、損傷、勞損等疾病的總稱，包括距后三角骨損傷、距骨后凸過長或骨折、游離體、拇長屈肌腱腱鞘炎、滑膜增生、軟骨損傷等，臨床表現為后踝疼痛、腫脹、跖屈受限[2]。后踝撞擊的發病機制是踝關節過度跖屈，因而好發于足球運動員和舞蹈演員[3]。本研究中運動員、舞蹈演員及軍人約占40%，提示這一人群后踝撞擊患病率較高。隨著人們運動強度的加大，該病在運動愛好者中的患病率也逐年提高。外踝韌帶損傷尤其是距腓前韌帶損傷時常有踝關節過度跖屈和內旋，直接導致距后三角骨損傷[4]。同時，慢性踝關節不穩的狀態下，距骨在踝穴內的活動范圍加大，踝關節內翻時可導致距骨更大的前傾和內旋，從而導致后踝撞擊[5]。有研究表明，勞損是加重后踝撞擊的重要因素[6]。D’Hooghe等[7]通過對80名職業運動員的對照研究發現，慢性踝關節不穩會顯著增加距后三角骨損傷手術的風險，與急性韌帶損傷的影響相比，其手術風險增加了10倍。本研究中所有患者術前均有慢性踝關節不穩癥狀，導致后踝撞擊癥狀的持續和加重，這些結果均提示，在診斷慢性踝關節不穩的患者時需要重視后踝撞擊的檢查，同樣，在檢查后踝撞擊的患者時需要評估其踝關節韌帶的損傷情況，以免遺漏診斷。

前、后踝手術同期進行增加了手術的時間和難度，選擇合適的體位保證視野清晰和高效完成是該手術成功的關鍵，國內外報道的手術體位包括完全仰臥位、漂浮體位、仰臥-俯臥變換體位等。有些學者采用仰臥位操作后變換為俯臥位，雖然操作舒適，但需要重新消毒鋪單，增加了手術時間和成本[8]。還有學者采用漂浮體位，前、后踝操作均在患者半側臥位狀態下完成[9]；Allegra等[10]和Song等[11]在常規前踝關節鏡治療后保持仰臥位做后內側雙入路，在不改變體位的情況下完成前、后踝關節鏡的治療，臨床療效滿意。這類術式雖然不需要變換體位，但后踝操作對關節鏡技術要求較高，容易造成神經血管損傷，而且手術操作的舒適性較差，也延長了手術時間。Miyamoto等[12]采用先仰臥位處理前踝病變，再變換為俯臥位處理后踝病變的術式，該術式對于單純關節鏡清理較為適用，但若行外踝韌帶修復或重建后再變換體位可能會因術中牽拉導致修復的韌帶松弛，切口的長期暴露也增加了感染的風險。本研究采用俯臥-仰臥變換體位的方式，同時保證了前、后踝操作的舒適性，提高了手術效率，具有一定的實用性和創新性。在熟練掌握后，前、后踝關節鏡及外踝韌帶修復均可在90 min內完成。術中無需二次消毒術野和手術器械，減少了手術時間和成本。本研究中所有患者均未出現皮膚或關節感染，初步證明該術式的安全性。

本研究的結果表明，患者在同期接受前、后踝手術的預后良好，絕大多數都能恢復正常的生活和運動，這和其他研究的報道是一致的。Miyamoto等[12-13]報道了同時前、后踝關節鏡治療前后撞擊綜合征，運動員在術后平均12周(12～15周)恢復了正常運動水平。本組患者軟骨損傷加重了術后疼痛，這與Miyamoto等[12]的研究結果一致，他們將97例患者分為單純后踝撞擊組、后踝撞擊合并前踝撞擊組、后踝撞擊合并慢性踝關節不穩組和后踝撞擊合并骨軟骨損傷組，結果表明，前三組恢復訓練的時間接近，但合并軟骨損傷的患者恢復明顯延遲[12]。我們的另一項研究也表明，慢性踝關節不穩合并骨軟骨損傷的患者更易出現術后疼痛和關節活動受限[14]，這與關節鏡下軟骨清理或微骨折術后需要進行關節被動訓練、延遲負重、康復時間較長等因素有關。此外，本研究結果還提示，年齡與臨床效果呈負相關，這可能與中老年患者更多地合并骨贅、軟骨損傷等創傷性關節炎病變有關。

本研究中，9例患者踝關節背伸受限5°～10°，其中5例合并骨贅增生，術前即存在關節活動受限，另兩例合并距骨骨軟骨損傷。因此，患者關節活動受限可能主要與關節鏡切除骨贅及清理軟骨有關，該操作可導致關節內出血增加及術后瘢痕過度增生。此外，由于前、后踝同時操作增加了對關節的創傷，術后需要重視關節活動度的練習。神經損傷是踝關節鏡術后常見并發癥之一，本研究術后1例患者足跟部皮膚感覺減退，考慮為腓腸神經損傷；1例患者第三趾背側皮膚感覺減退，考慮為腓淺神經損傷。雖然采用關節鏡手術處理后踝撞擊已明顯減少了神經損傷的并發癥[15-16]，但仍未完全避免。為了減少神經損傷，術中需要注意：后關節鏡建立入路時應緊貼跟腱兩側，避開腓腸神經和隱神經的走行區域；修復距腓前韌帶，切開皮膚時應避免切口過高，并仔細分離皮下組織，保護腓淺神經；修復跟腓韌帶時注意在腓骨肌腱的下方分離和保護腓腸神經的分支。

慢性踝關節不穩合并后踝撞擊綜合征的臨床報道較少，且隨訪時間均較短。本研究系統隨訪了該類患者的中長期療效，并分析了影響手術效果的相關因素，為優化該類患者的診斷、治療和康復提供了參考。然而，本研究為回顧性研究，且病例數量較少，缺乏與單純慢性踝關節不穩、單純后踝撞擊綜合征患者的對比。因此，還需要進行前瞻性隨機對照研究，以進一步評估手術的效果。

綜上所述，診斷慢性踝關節不穩患者時需重視對后踝撞擊的檢查，以免漏診；采用俯臥-仰臥變換體位的方法可對慢性踝關節不穩合并后踝撞擊患者進行同期手術，保證了前、后踝操作的順暢和舒適度，術后中長期臨床療效良好；患者年齡與臨床療效呈負相關，合并軟骨損傷可加重患者術后疼痛。