老年髖部骨折患者圍手術(shù)期血栓預防時限分析

張 瑋，張培訓

(北京大學人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，北京 100044)

靜脈血栓栓塞癥是骨科圍手術(shù)期發(fā)病率較高的并發(fā)癥之一，也是骨科大手術(shù)患者圍手術(shù)期非預期死亡的主要因素之一[1]，包括深靜脈血栓形成和肺動脈血栓栓塞癥[2]。流行病學研究顯示，在全球范圍內(nèi)，超過一半的住院患者存在靜脈血栓栓塞癥風險[3]。髖部骨折患者以老年患者居多，且常合并較多內(nèi)科合并癥，外加創(chuàng)傷及炎癥所致血管內(nèi)皮損傷、骨折后制動長期臥床所致靜脈血流淤滯、患者自身狀態(tài)所致相對高凝狀態(tài)等危險因素，患者圍手術(shù)期深靜脈血栓形成風險較高[1,4-5]。2009版《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預防指南》(以下簡稱指南)提出了圍手術(shù)期預防靜脈血栓栓塞癥的臨床措施，包括基本預防、物理預防和藥物預防[2]。針對藥物預防的時限，2016版指南建議：對施行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)及髖部骨折手術(shù)的患者，藥物預防時間最少10～14 d，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后患者建議延長至35 d[1]。美國胸科醫(yī)師協(xié)會(American College of Chest Physicians，ACCP)于2012年發(fā)布的第9版《骨科手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預防：抗血栓治療和預防血栓形成指南》中建議，骨科大手術(shù)后將血栓預防延長至35 d[6]，然而該推薦等級僅為2B級。目前國內(nèi)尚無對髖部骨折患者血栓預防時限的臨床研究，本研究對2017年11月至2018年10月于北京大學人民醫(yī)院進行手術(shù)治療的老年髖部骨折患者進行回顧性分析，旨在對髖部骨折術(shù)后血栓預防的時限進行初步探討，為髖部骨折臨床用藥治療提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準

納入標準：(1)行髖部骨折手術(shù)治療；(2)年齡≥60歲；(3)遵醫(yī)囑行規(guī)律藥物預防至術(shù)后2周或4周；(4)遵醫(yī)囑術(shù)后規(guī)律復查；(5)臨床及隨訪資料完整。排除標準：(1)患者未行手術(shù)治療；(2)因出血風險較高而未抗凝治療，如血友病、嚴重腎功能不全、近期活動性出血病史、骨筋膜室綜合征等；(3)術(shù)前存在靜脈血栓栓塞癥；(4)陳舊性骨折、病理性骨折及全身多發(fā)傷；(5)無法準確獲得患者術(shù)后藥物預防時限的患者；(6)臨床及隨訪資料不完整。

1.2 臨床資料

符合納入及排除標準的髖部骨折患者共計143例，其中股骨頸骨折91例，粗隆間骨折52例。根據(jù)患者抗凝藥物使用時限分為兩組：抗凝藥物使用至術(shù)后2周及術(shù)后4周。

納入患者的基本資料：2周組共86例，其中男性33例、女性53例，平均年齡(75.35±9.33)歲，包括股骨頸骨折54例、粗隆間骨折32例；4周組共57例，其中男性23例、女性34例，平均年齡(75.77±8.96)歲，包括股骨頸骨折37例、粗隆間骨折20例，術(shù)前兩組患者Caprini評分均>5分，均為極高危人群，具體見表1,兩組間一般資料差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

藥物抗凝情況：所有納入研究的患者藥物預防具體方案均按照2016版指南建議執(zhí)行：自入院開始低分子肝素藥物預防，術(shù)前12 h停用，術(shù)后12 h開始皮下常規(guī)劑量低分子肝素。患者出院或從我院轉(zhuǎn)至康復醫(yī)院后繼續(xù)遵醫(yī)囑應用低分子肝素皮下注射或口服利伐沙班藥物抗凝。

1.3 方法及觀察指標

所有納入研究的患者均術(shù)后規(guī)律復查，術(shù)后 3～4周門診或康復醫(yī)院住院期間復查下肢血管彩超，出現(xiàn)可疑下肢靜脈血栓癥狀，如下肢腫脹、疼痛等其他情況時門診或急診隨診，隨訪兩組患者在骨折后5周內(nèi)出現(xiàn)靜脈血栓栓塞癥情況及用藥期間出血情況。靜脈血栓栓塞癥包括有癥狀及無癥狀的下肢深靜脈血栓形成、肺動脈血栓栓塞癥，所有出現(xiàn)下肢深靜脈血栓的患者均需有血管彩超結(jié)果取得明確證據(jù)，以血管彩超結(jié)果為確定深靜脈血栓形成的依據(jù)。出血情況包括但不限于消化道出血、傷口出血、顱內(nèi)出血、椎管內(nèi)血腫、眼底出血。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計學軟件SPSS 24.0進行數(shù)據(jù)處理。對兩組不同藥物預防時限的患者血栓發(fā)生率的比較采用卡方檢驗進行顯著性檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 靜脈血栓栓塞癥發(fā)生情況

兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)肺動脈血栓栓塞癥，術(shù)后深靜脈血栓形成發(fā)生情況如下：2周組19例(22.09%)， 4周組5例(8.77%)， 兩組間差異有統(tǒng)計學意義(表2)。2周組患者出現(xiàn)深靜脈血栓形成的平均時間為術(shù)后(17.32±1.75) d， 4周組患者出現(xiàn)深靜脈血栓形成的平均時間為術(shù)后(29.20±0.17) d。

2.2 用藥期間出血情況

兩組患者抗凝藥物使用期間各出現(xiàn)1例出血情況，2周組為傷口出血，4周組為消化道出血，兩組間差異不具有統(tǒng)計學意義(表2)。2周組患者不存在出血高危因素，4周組患者2年前曾有胃潰瘍出血病史。

表1 兩組患者基本資料情況Table 1 Basic information of the two groups

3 討論

2016版指南推薦使用Caprini評分進行血栓風險評估[1]，Caprini評分中得分≥5分即為極高危組，其深靜脈血栓形成發(fā)生風險為40%～80%，死亡率在1%～5%[1,7]。按照評分標準，本研究中老年髖部骨折患者僅骨折一項即可評為5分，外加年齡因素，則所有患者都為極高危組，因此，對于無抗凝禁忌證的所有老年髖部骨折患者均應行規(guī)律藥物預防。

表2 兩組深靜脈血栓形成及用藥期間出血情況Table 2 Differences in deep venous thrombosis and bleeding between the two groups

對于髖部骨折抗凝時限，國內(nèi)外指南均建議延長藥物預防時間[1,6]，但僅有個別臨床研究可為此提供循證醫(yī)學證據(jù)，如Forster等[8]進行的隨機對照研究結(jié)果建議髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后應延長抗凝時間以防止靜脈血栓栓塞癥。本研究回顧了北京大學人民醫(yī)院1年內(nèi)髖部骨折患者術(shù)后抗凝時限及靜脈血栓栓塞癥的情況，結(jié)果表明抗凝藥物使用時間延長至術(shù)后4周可顯著降低靜脈血栓栓塞癥發(fā)病率，與之前研究結(jié)果相符。抗凝藥物使用至術(shù)后2周組出現(xiàn)深靜脈血栓形成的平均時間為 17.32 d，幾乎所有出現(xiàn)深靜脈血栓形成的患者均在停藥后出現(xiàn)，說明抗凝藥物使用至術(shù)后2周的用藥時限不足。抗凝藥物使用至術(shù)后4周組雖然深靜脈血栓形成發(fā)病率明顯降低，且與2周相比差異具有統(tǒng)計學差異，但仍存在藥物預防抗凝時限不足的可能，指南中也指出，骨科大手術(shù)術(shù)后凝血功能持續(xù)活躍可達4周，術(shù)后深靜脈血栓形成危險期為3個月[1]，因此，即使抗凝藥物使用至術(shù)后4周也可能存在抗凝時限不足的可能。

對于藥物預防抗凝時限與出血，本研究結(jié)果表明，延長藥物抗凝時限不會增加出血風險，與Forster等[8]的研究結(jié)果基本一致，F(xiàn)orster等研究中僅肝素組出血風險輕微增加，但其研究中抗凝藥物使用延長至術(shù)后5～7周，考慮出血風險增加與抗凝時間過長有關(guān)。本研究2例術(shù)后出血患者中有1例存在出血危險因素，其2年前的消化道出血病史并不在指南中列出的絕對和相對禁忌證范圍內(nèi)，但最終結(jié)局表明既往消化道出血病史可能是骨科術(shù)后預防性藥物抗凝導致出血的危險因素，尚需進一步驗證。對于存在出血風險的患者，應仔細評估藥物預防抗凝的風險及收益，選擇最佳治療方案。同時，血小板需要約8 h才能凝固成穩(wěn)定的凝塊，且血凝塊在給予其他抗凝藥物后保持完整[1,9-10]，因此對于存在出血風險的患者何時開始藥物預防抗凝的收益最大也需要進一步的研究。

綜上，本研究可得出結(jié)論如下：抗凝藥物使用時間延長至術(shù)后4周可顯著降低術(shù)后靜脈血栓栓塞癥發(fā)病率，且不增加出血風險。存在出血風險的患者應仔細評估藥物預防抗凝的風險及收益，選擇最佳治療方案。