股骨近端防旋髓內釘與動力髖螺釘治療不穩定型粗隆間骨折的meta分析

張祎然，饒 烽，皮 偉，張培訓，姜保國

(北京大學人民醫院創傷骨科， 北京 100044)

粗隆間骨折平均發病年齡較高，隨著現代社會的進步，人口平均年齡增加，粗隆間骨折數量可能持續增加[1-3]。此類患者一般狀態往往較差，尤其是不穩定型粗隆間骨折，其病死率較高[4]，保守治療效果差，目前多主張采用手術治療[5-6]，手術方式常用內固定，分為以動力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)為代表的髓外固定物和以股骨近端防旋髓內釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)為代表的髓內固定物兩類。DHS曾是股骨粗隆間骨折固定的標準方式[7]，對于穩定型粗隆間骨折固定效果確切，但對于不穩定型粗隆間骨折常無法取得良好效果[8]，近年來PFNA因手術創傷小、固定物位于髓腔內、更具生物力學優勢等特點而逐漸成為內固定方式的主流[9]。國內外有較多比較PFNA與DHS治療粗隆間骨折的報道[10-12]，但針對不穩定型粗隆間骨折的內固定方式選擇的研究較少，本文以meta分析方法綜合國內外PFNA與DHS治療不穩定型粗隆間骨折的隨機對照試驗，評價兩種內固定方法的臨床療效及安全性。

1 資料與方法

本研究參照系統綜述和meta分析優先報告的條目(Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses，PRISMA)聲明進行[13]。

1.1 納入標準

(1)研究對象為不穩定型股骨粗隆間骨折患者，包括骨折AO分型中A1.3～A3型，Tronzo-Evans分型中的Ⅱ～Ⅴ型；(2)干預及對照為PFNA和DHS內固定；(3)隨訪時間不低于3個月；(4)試驗設計為隨機對照試驗。

1.2 排除標準

(1)研究對象為開放性骨折、病理性骨折、陳舊性骨折或合并其他部位骨折；(2)含有穩定型骨折，包括AO分型中A1.1和A1.2型，Tronzo-Evans分型中Ⅰ型；(3)未描述骨折類型；(4)未描述隨訪時間及脫落情況；(5)非隨機對照試驗。

1.3 文獻來源及檢索策略

參照Cochrane協作網建議的檢索策略，計算機手工檢索PubMed、Embase、The Cochrane Central Register of Controlled Trials(CENTRAL)、Google Scholar、中國科技論文與引文數據庫(CSTPCD)、中國期刊全文數據庫(CNKI)等數據庫。

英文檢索詞包括：(unstable intertrochanteric fractures OR unstable extracapsular hip fractures OR unstable trochanteric fractures OR unstable pertrochanteric fractures)AND(proximal femoral nail antirotation OR PFNA)AND (dynamic hip screw OR DHS)。中文檢索詞包括：(不穩定型粗隆間骨折+不穩定型轉子間骨折)*(股骨近端防旋髓內釘+PFNA)*(動力髖螺釘+DHS)。

1.4 文獻篩選及質量評價

由兩位研究人員根據預定納入及排除標準獨立進行文獻篩選，意見不同時協商解決，仍有分歧時征求第三位研究人員意見，采用Cochrane風險偏倚評估工具對所納入隨機對照研究進行質量評價。

1.5 觀察指標及數據提取

1.5.1觀察指標 主要觀察指標：切口長度、手術時間、術中出血量、住院時間、術后開始負重時間、骨折愈合時間、Harris功能評分數值、Harris功能評分優良情況及主要并發癥[髖內翻、固定失效(包括內固定松動，術中和術后股骨干骨折，以及內固定斷裂、切出、移位、退釘等)]。次要觀察指標：其他并發癥，包括切口感染、尿路感染、肺部感染、壓瘡、深靜脈血栓、肺栓塞、心衰、腦梗等。

1.5.2數據提取 提取納入研究的文獻包含的對應觀察指標，記錄相應數據。

1.6 異質性分析

采用I2統計量進行異質性檢驗：I2>50%代表異質性顯著，采用隨機效應模型(random effects，RE)；I2≤50%代表異質性不顯著，采用固定效應模型(fixed effect，FE)。通過對文獻中研究對象的平均年齡進行亞組分析，探索異質性的可能原因及可能影響觀察指標的因素。年齡分組參照聯合國世界衛生組織現行年齡分段，將所納入研究中研究對象平均年齡>65歲者歸入高齡組，平均年齡<65歲者歸入非高齡組。針對異質性較高的主要觀察指標，對每一項研究逐一去除進行敏感性分析，探索分析異質性來源。

1.7 數據分析

采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.3軟件進行數據處理。meta分析采用Mantel-Haenszel法，非連續性變量結果采用OR值表示效應量，連續性變量結果采用均數差(mean difference，MD)表示效應量，區間估計采用95%置信區間(confidence interval，CI)，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 檢索結果分析

初檢中文文獻2 735篇，英文文獻59篇，通過閱讀文章標題及摘要，根據納入及排除標準篩選出中文26篇、英文3篇，通過仔細閱讀全文，最終納入中文6篇[14-19]、英文3篇[20-22](圖1)。共779例患者，其中PFNA固定383例、DHS固定396例。

2.2 納入研究的特征及質量評價

所納入文獻均為隨機對照試驗，每項研究均進行了基線比較，差異無統計學意義(P>0.05)。其中2篇采用計算機隨機+密閉信封隨機分配方法，4篇采用隨機數字表法，3篇未詳細描述具體隨機方法,均未描述盲法相關內容。根據Cochrane Back Review Group建議，可完全滿足評價條目至少4條時，為低偏倚風險，完全滿足2～3條時為中偏倚風險，少于2條時為高偏倚風險。所納入的9 篇文獻，3篇為低偏倚風險，6篇為中偏倚風險(表1、圖2)。

2.3 meta分析結果和結局指標

2.3.1手術時間 8篇文獻報道了平均手術時間，共納入患者682人，異質性檢驗提示P<0.001，I2=99%，存在異質性。隨機效應模型分析結果顯示，PFNA手術時間較DHS平均縮短20.76 min[95%CI(-29.75，-11.95)]，兩組間差異有統計學意義(P<0.05)。敏感性分析顯示，逐一去除每項研究，未見異質性顯著變化。

2.3.2切口長度 3篇文獻報道了平均手術切口長度，共納入患者223人，異質性檢驗提示P<0.001，I2=93%，存在異質性。隨機效應模型分析結果顯示，PFNA手術切口長度較DHS平均縮短7.43 cm[95%CI(-9.31，-5.55)]，兩組間差異有統計學意義(P<0.05，圖3)。敏感性分析顯示，去除Huang等[22]的研究后，異質性檢驗提示P=0.59，I2=0%。

圖1 文獻篩選流程圖Figure 1 Flowchart of study selection

表1 納入文獻的特征Table 1 Characteristics and quality assessment of the included studies

StudySample size (PFNA/DHS)Mean age/yearsFracture typeFollow-up/monthsDong, 2015[14]30/3067.6/68.3A1-A312-18Chen, 2012[15]30/3072?Evans Ⅲ/Ⅳ/Ⅴ3Yu, 2014[16]33/3337.8?A1-A33Bai, 2015[17]36/3635.9/36.3A1-A33Han, 2011[18]50/5065/67A2-A36Zhan, 2013[19]27/3071.2?Evans Ⅲ/Ⅳ12.3Xu, 2010[20]51/5578.5/77.9A212Zehir, 2015[21]96/10277.22/76.86A26Huang, 2017[22]30/3075.07/74.01Evans Ⅲ/Ⅳ/Ⅴ19.4/19.8

PFNA, proximal femoral nail antirotation; DHS, dynamic hip screw. *These three studies report the overall average age of the patients.

圖2 納入研究的偏倚風險Figure 2 The risk of bias for the included studies

2.3.3術中出血 6篇文獻報道了平均術中出血量，共納入患者541人，異質性檢驗提示P<0.001，I2=97%，存在異質性。隨機效應模型分析結果顯示，PFNA術中出血較DHS平均減少216.34 mL[95%CI(-275.18，-157.49)]，兩組間差異有統計學意義(P<0.05，圖4)。敏感性分析顯示，逐一去除每項研究，未見異質性顯著變化。

2.3.4術后負重時間 共2篇文獻報道了術后平均負重時間，共納入患者117人，異質性檢驗提示P=0.002，I2=90%，存在異質性。隨機效應模型分析結果顯示，PFNA術后負重時間較DHS平均縮短12.34天[95%CI(-17.71，-6.97)]，兩組間差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3.5住院時間 3篇文獻報道了平均住院時間，共納入患者223人，異質性檢驗示P<0.001，I2=99%，存在異質性。隨機效應模型分析結果顯示，PFNA住院時間較DHS平均縮短3.66天[95%CI(-9.14，-1.81)]，但兩組間差異無統計學意義(P=0.19)。敏感性分析顯示，去除展振江等[19]的研究后，異質性檢驗提示P=0.36，I2=0%，按固定效應模型合并后兩組差異無統計學意義(P=0.06)。

2.3.6骨折愈合時間 共5篇文獻報道了平均骨折愈合時間，共納入患者318人，異質性檢驗示P<0.001，I2=98%，存在異質性。隨機效應模型分析結果顯示，PFNA術后骨折愈合時間較DHS平均縮短5周[95%CI(-7.73，-2.26)]，兩組間差異有統計學意義(P<0.05，圖5)。按年齡亞組分析比較后發現，亞組間差異無統計學意義(P=0.34)。敏感性分析顯示，逐一去除每項研究，未見異質性顯著變化。

2.3.7Harris功能評分 4篇文獻報道了術后平均Harris功能評分，共納入患者295人，異質性檢驗示P=0.004，I2=97%，存在異質性。隨機效應模型分析結果顯示，PFNA術后Harris功能評分較DHS平均升高12.22分[95%CI(3.88，20.55)]，兩組間差異有統計學意義(P<0.05，圖6)。按年齡亞組分析比較后發現，亞組間差異無統計學意義(P=0.40)。敏感性分析顯示，去除展振江等[19]的研究后，異質性檢驗提示P=0.88，I2=0%。

2.3.8Harris評分優良率 3篇文獻報道了Harris功能評分優良情況，共納入患者180人，異質性檢驗示P=0.38，I2=0%，不存在異質性。固定效應模型分析結果顯示，PFNA術后Harris功能評分優良率明顯高于DHS術后[OR=3.56，95%CI(1.44，8.81)]，兩組間差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3.9并發癥 共7篇文獻報道了術后并發癥發生情況，共納入患者662人，異質性檢驗示P=0.08，I2=47%，異質性不顯著。固定效應模型分析結果顯示，PFNA較DHS術后并發癥發生率低[OR=0.48，95%CI(0.33，0.70)]，兩組間差異有統計學意義(P<0.05)。按年齡亞組分析比較后發現，亞組間差異無統計學意義(P=0.71，圖7)。(1)髖內翻：3篇文獻報道了術后髖內翻的發生情況，共納入患者220人，異質性檢驗示P=0.93，I2=0%，不存在異質性。固定效應模型分析結果顯示，PFNA較DHS術后髖內翻發生率低[OR=0.18，95%CI(0.04，0.72)]，兩組差異有統計學意義(P<0.05)。(2)固定失效：5篇文獻報道了固定失效情況，共納入患者524人，異質性檢驗示P=0.41，I2=0%，不存在異質性。固定效應模型分析結果顯示，兩組差異無統計學意義[OR=0.61，95%CI(0.14，2.59)，P=0.50]。(3)其他并發癥：3篇文獻報道了其他并發癥的發生情況，共納入患者364人，異質性檢驗示P=0.09，I2=59%，異質性顯著。隨機效應模型分析結果顯示，PFNA較DHS在切口感染、壓瘡等其他并發癥方面發生率低[OR=0.60，95%CI(0.24，1.47)]，但此差異無統計學意義(P=0.26)。敏感性分析顯示，去除Zehir等[21]研究后，并發癥異質性檢驗P=0.27，I2=21%，其他并發癥異質性檢驗P=0.45，I2=0%。

圖3 PFNA與DHS內固定手術切口長度的比較Figure 3 The forest plots of meta-analysis for incision length

圖4 PFNA與DHS內固定術中出血的比較Figure 4 The forest plots of meta-analysis for intraoperative blood loss

圖5 PFNA與DHS內固定骨折愈合時間的比較Figure 5 The forest plots of meta-analysis for fracture-healing time

圖6 PFNA與DHS內固定Harris功能評分的比較Figure 6 The forest plots of meta-analysis for Harris hip score

圖7 PFNA與DHS內固定并發癥發生率的比較Figure 7 The forest plots of meta-analysis for complications

3 討論

對于粗隆間骨折內固定物的選擇，一項現有的meta分析顯示，PFNA因固定失敗率低、失血量少和住院時間短等特點，應該是最優選擇，但由于缺少高質量隨機對照試驗的支持，并且未考慮不同骨折類型臨床療效的差異，其結論仍具一定爭議[23]。最近的另一項meta分析顯示，對于穩定型粗隆間骨折，PFNA與DHS固定在臨床療效方面沒有明顯差異[24]，使用DHS更具成本效益[25]，而對于不穩定型粗隆間骨折，更推薦PFNA固定，但該研究采用網狀meta分析方法，納入的研究偏倚風險高，證據質量較低，并且納入的研究大部分未報告臨床結果和骨折類型之間的關系，因而其結論也有待進一步論證。因此，本研究針對不穩定型粗隆間骨折，采用meta分析來確定PFNA在切口長度、手術時間、術中出血量、住院時間、術后開始負重時間、骨折愈合時間、Harris功能評分數值、Harris功能評分優良情況、并發癥等方面是否優于DHS，與現有的綜述和meta分析不同的是，本研究針對不穩定型粗隆間骨折固定方式的選擇，納入了最新的隨機對照試驗，得出了較全面的結論。

本研究也存在一定的局限性，盡管進行了全面的檢索，所納入研究在主要結局指標方面基本提示PFNA優于DHS，但近年來PFNA等髓內固定方式逐漸代替DHS等髓外固定成為主流固定方式[9]，系列研究均將PFNA治療組作為觀察組，DHS治療組作為對照組展開，因而，基于現有文獻數據及結論而開展的本研究受限于相關發表偏倚，所得出結論可信度降低。

本文所納入研究的方法學質量不一，發表語言也存在差異，增加了研究的異質性，影響結論的可信度。通過逐一去除研究進行敏感性分析得出的結果提示，Huang等[22]的研究是切口長度分析結果異質性的主要來源，這可能與相關研究對象具體骨折類型、對應手術難度和術者操作方式有關；展振江等[19]的研究是住院時間及Harris功能評分分析結果異質性的主要來源，相較于其他研究，該研究中DHS組住院時間明顯長于PFNA組，術后中遠期二者Harris功能評分差異較小；Zehir等[21]的研究是并發癥分析結果異質性的重要來源，主要體現在除髖內翻和固定失效之外的其他并發癥方面，這可能與相關研究對象一般健康情況有密切關系，該組研究對象的平均年齡較高。

本研究所納入原始文獻的研究對象平均年齡存在差異，該因素主要影響觀察指標中的骨折愈合時間、術后Harris功能評分及并發癥發生率，但按年齡進行亞組分析的結果提示，以上觀察指標在年齡亞組間差異無統計學意義。

本研究結果表明，與DHS固定相比，PFNA固定的手術切口長度小、手術時間短、術中出血量少、術后可更早開始負重、骨折愈合時間短、術后Harris功能評分高，與之前的研究結論相一致[23,26]。在并發癥方面，PFNA固定術后總體并發癥發生率明顯低于DHS，其中髖內翻的發生率與現有的生物力學研究結果相一致[27-29]，其他并發癥發生率低可能與其手術切口小、術中軟組織損傷及出血少、術后臥床時間短等特點密切相關。但目前尚無足夠的證據表明，PFNA在引起固定失效的并發癥(如內固定松動、術中和術后股骨干骨折以及內固定斷裂、切出、移位、退釘等)方面與DHS有明顯差異。

綜上所述，PFNA內固定治療不穩定型粗隆間骨折的臨床療效優于DHS內固定，現有證據不足以證明二者用于內固定的安全效果存在統計學差異，仍需更多高質量隨機對照研究提供更可靠的證據。