肝門部膽管癌根治性切除術后并發癥的診斷與治療

管定忠

【摘 要】目的：研究肝門部膽管癌根治性切除術后并發癥的診治效果。方法：收集67例我院收治的肝門部膽管癌根治術患者，全部患者均接受R0手術切除且病情經病理證實，術式包括膽囊切除、膽管癌病灶切除，肝十二指腸韌帶“骨骼化”，同時采用肝門膽管成型后膽腸Roux-en-Y吻合。結果：患者術后出現并發癥總發生率為31.34%，2例患者切口感染、3例患者功能性胃排空障礙、5例患者肺部感染、4例患者胸腔積液、4例患者膽漏、3例患者腹腔出血。結論：肝門部膽管癌根治性切除術后并發癥發生率較高，必須及早采取有效的診斷以及治療措施以控制病情發展。

【關鍵詞】肝門部膽管癌;根治性切除術;并發癥;診斷與治療

【中圖分類號】R735【文獻標識碼】A【文章編號】1005-0019（2019）11--01

肝門部膽管器由于具有特殊的生物學特性以及解剖位置，早期疾病診出率較低，大部分患者病情得到確診時已為晚期，因而具有較低的根治性切除率，需要聯合應用廣泛性肝切除根治術，根治性切除術具有較高的治療風險且術后并發癥發生率較高，嚴重影響患者病情好轉。此次研究旨在探討2017年1月至2018年6月在我院接受根治性切除術治療的肝門部膽管癌患者術后并發癥的診治方式以及效果，報道如下：

1 資料與方法

1.1 基線資料 收集67例我院收治的肝門部膽管癌根治術患者，女性31例，男性36例，38至84周歲，平均（56.8±4.1）歲，病情均經MRI、CT或者腹部超聲檢查確診，可見肝內膽管擴張合并肝門部膽管占位性病變，均存在梗阻性黃疸等臨床癥狀，依照Bismuth-Corlette分型，21例Ⅰ型患者、23例Ⅱ型患者、13Ⅲa型患者、7例Ⅲb型患者、3例Ⅳ型患者。

1.2 方法 全部患者均接受R0手術切除且病情經病理證實，術式包括膽囊切除、膽管癌病灶切除，肝十二指腸韌帶“骨骼化”，同時采用肝門膽管成型后膽腸Roux-en-Y吻合，13例患者聯合肝臟切除，包括3例肝中葉部分切除患者、2例右半肝切除患者、8例左半肝切除患者，6例患者接受尾狀葉切除。

1.3 項目評價 統計和分析患者術后并發癥發生情況。

2 結果

共計21例患者術后出現并發癥，總發生率為31.34%，其中2例患者切口感染、3例患者功能性胃排空障礙、5例患者肺部感染、4例患者胸腔積液并發感染、4例患者膽漏、3例患者腹腔出血。

3 討論

3.1 腹腔積液并發感染 肝斷面組織壞死、淋巴漏、手術創面滲液等因素與腹腔積液合并感染有重要關聯，患者臨床表現包括腹痛、高熱，全身中毒等。術后協助患者取坐位或者半坐臥位，引流充分以防出現滲液、滲血積聚現象，確保引流通暢，及時進行引流袋更換，避免出現逆行性感染現象，依照藥敏試驗結果以及細菌培養結果應用抗生素。禁食期間應用空腸造瘺或者全胃腸外營養，同時保證蛋白質和熱量供給以使患者機體免疫力得到增強[1]。

3.2 腹腔出血 肝門部膽管癌根治性切除術具有較廣的切除范圍且手術治療難度大，患者術后發生腹腔不同部位出血的風險較高，甚至會對其生命安全構成威脅。常見腹腔出血部位包括;手術創面滲血、淋巴結出血、肝動靜脈等肝門血管出血以及應激性潰瘍、膽腸吻合口出血等消化道出血。必須保證術中采取嚴密的止血措施，仔細進行吻合口縫扎止血操作、全層加固縫合吻合口全層能夠防止發生吻合口出血現象。術中確保徹底清除淋巴結，防止淋巴結組織創面殘留而且引發出血現象，術后及時處理腹腔感染、胰漏、膽漏等病癥[2]。

3.3 膽漏 肝臟創面以及膽腸吻合口出現膽漏的幾率較高，主要與患者術后營養狀況、吻合技術、膽管斷端情況等因素有關。確保針距合適、吻合口無張力以及吻合血運良好能夠有效抑制術后膽漏發生率。術中應用超聲乳化吸引刀并確保結扎可靠，將白紗布放置于肝臟創面上可降低膽漏發生率。由于漏出膽汁可由引流管引出，患者沒有典型的臨床表現，若腹腔內積聚大量膽汁會引發體溫升高、腹脹、腹痛等表現，在CT、B超引導下進行穿刺置管引流能夠取得較好的治療效果，若效果不佳需要進行手術探查。確保外科引流的有效性并采取有效的營養支持以及抗感染治療可取得理想的治療效果[3]。

3.4 肺部感染 患者有吸煙史為肺部感染的重要危險因素，術后切口疼痛容易導致患者出現咳痰困難，會加大肺炎以及肺不張發生率。需觀察患者是否存在咳痰、咳嗽、持續性高熱等癥狀，同時掌握其血氣分析情況。

3.5 功能性胃排空障礙 術后患者拔除胃管或者進食后容易出現惡心嘔吐、呃逆以及上腹部脹滿等表現，腹部查體患者有壓痛感以及上腹膨隆等癥狀，上消化道造影檢查可見造影劑在患者胃內滯留，胃蠕動明顯減弱或者消失，則患者出現功能性胃排空障礙的可能性較大，引發因素包括吻合口重建時間過長、嚴重腹腔感染、低蛋白血癥、營養不良、貧血、手術創傷、神經因素以及精神因素等，為了加快患者病情好轉，應采取以下干預措施：禁食，同時確保胃腸減壓引流暢通，觀察引流量以及引流液性狀;保證充足熱量供給，及時糾正電解質、水失衡，保證營養供給，若患者胃腸功能持續異常可通過置入鼻飼管為其提供腸內營養;給予患者胃腸動力藥物并鼓勵患者適量活動;配合中藥以及針灸治療;對患者加強飲食指導，逐漸增加進食量以及食物濃度。

3.6 切口感染 切口感染引發因素主要包括腹膜炎、膽汁漏、縫合不佳以及膽汁污染切口等，術前必須采取有效的膽道感染控制措施，確保合理應用抗生素。密切觀察患者切口是否存在膿性分泌物并及時處理，及時更換滲濕敷料，補充新鮮血漿以及蛋白，為患者制定合理科學的飲食計劃和方案，保證營養供給，有助于加快傷口愈合。

參考文獻

胡驍，胡維昱，孫傳東，孫琳，等.肝門部膽管癌根治性切除術后并發癥的診斷與治療[J].中華肝臟外科手術學電子雜志，2015，（4）：206-209.

張軍帥.關于肝門部膽管癌根治性切除術后并發癥的治療相關探究[J].數理醫藥學雜志，2017，30（7）：1005-1006.

丁向民，蔣國慶，柏斗勝.肝門部膽管癌并發癥的預防[J].國際外科學雜志，2017，44（7）：490-492.