姜波 劉麗 劉志博 姜明

【摘 要】目的：探討血栓彈力圖在腫瘤化療后骨髓抑制期患者出血風險評估的作用。方法：通過收集2018年1月至10月齊齊哈爾市第一醫院收治的53例腫瘤化療后骨髓抑制期血小板計數小于50×109/L患者資料，根據臨床有無出血癥狀分為二組，通過血栓彈力圖參數進行統計學分析。結果：通過比較，出血組較非出血組MA值明顯減少（p<0.05），MA降低值與出血風險呈負相關。結論：血栓彈力圖在化療后骨髓抑制期血小板減少患者出血風險評估有應用價值。

【關鍵詞】血栓彈力圖;化療后;血小板減少

【中圖分類號】R735【文獻標識碼】A【文章編號】1005-0019（2019）11-00-01

骨髓抑制是在腫瘤化療治療中最常見的毒性反應，患者常因血小板減少、導致出血風險增加，影響疾病的治療，造成患者對治療恐慌[1]。以往臨床評估患者出血風險的指標有限，可能導致低出血風險患者亦接受輸注血小板治療，造成不必要的血液資源浪費和因頻繁輸注引起的治療效果下降[2-3]。血栓彈力圖（thromboelastography，TEG）作為一種較新出血風險的預測方法，利用全血血凝塊硬度檢測，能夠更客觀了解全血的凝血功能，逐漸應用于臨床出血及血栓的評價[4-5]。本文旨在通過研究TEG檢查指標在腫瘤化療后血小板減少患者的出血情況的關系，為出血風險預測提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取 2018年 1月至10月間我院收治的 53例腫瘤化療后骨髓抑制期PLT 減少患者（PLT計數<50×109/L），其中男性26例，女性27例，根據出血傾向，將其分為出血組（24例）和非出血組（29例），病種主要為白血病，淋巴瘤，肺腺癌。

1.2 排除標準：（1）年齡小于16歲兒童;（2）近期有泌尿道或消化道出血性疾病;（3）有嚴重的肝腎功能異常及繼發性凝血功能障礙;（4）1周內曾應用抗凝作用或降纖作用藥物;（5）入組48小時內曾輸注血小板治療;（6）急性早幼粒細胞白血病患者。

1.3 標本采集與前處理：囑患者清晨空腹，抽取2.7ml枸櫞酸鈉抗凝血兩管，分別用于凝血四項及TEG測定。另抽取4mlEDTA2K抗凝血一管用于Plt檢測，標本采集后輕輕顛倒混勻5-8次，凝血檢查要求所分離血漿無溶血無脂血，所有標本于采集2h內檢測完畢。

1.4 儀器及設備：（1）血小板檢測：Sysmex公司的XN-2000全自動血液分析儀及配套試劑;邁瑞CAL-8000樣本處理系統及配套試劑。（2）凝血項目：Sysmex公司CS-5100全自動凝血分析儀及配套試劑;（3）TEG檢測：美國TEG-5000血栓彈力圖儀及其配套試劑、檢測杯。

1.5 觀察指標：患者姓別，年齡，PLT，TEG 主要參數：反應時間（R）、凝固時間（K）、血栓最大幅度（MA）、血凝塊聚合速度（ANGLE）、凝血綜合指數（CI）、纖溶活性（LY30），凝血指標：凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血酶原時間（APTT）、凝血酶時間（TT）、纖維蛋白原（Fib），進行觀察和比較。

1.6 統計方法：

采用 SPSS20.0軟件進行數據分析，計量資料采用均數± 標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，相關性分析中以出血癥狀為獨立變量，進行Logistic回歸性分析，以 P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1一般資料：入組53例患者中，男性26例，女性27例，男性（54.2%，13/24）與女性（45.8%，13/29）在出血發生情況上無明顯差異， P>0.05。入組患者年齡最小17（歲），最大為90（歲），出血組為51.33±11.75與非出血組為56.24±13.40，無明顯差異， P>0.05。

2.2 實驗室檢查：以出血情況進行分組，對兩組患者 PLT 和 TEG 參數和凝血指標進行比較：相對于非出血組，出血組患者 PLT和MA 均明顯減少，差異具有統計學意義（P<0.05），而檢測其它參數，如R、K、PT、APTT、FIB等數值差異無統計學意義（P>0.05）;提示PLT和MA是預測出血傾向的重要參考指標，出血組的MA值小于40mm，敏感性及特異性均達90%以上;血小板≤20×109/L出血風險明顯增加。

2.3 PLT 和 MA 與出血傾向的相關性：以出血風險作為獨立變量，通過 Logistic 回歸性分析 PLT 和MA 與出血傾向的相關性，結果表明，PLT 和 MA 與出血傾向具有負相關。

3 討論

出血是惡性腫瘤化療后常見臨床不良反應，在化療后骨髓抑制期尤為多見，嚴重威脅著患者的生活質量，甚至危及生命。輸注血小板是治療血小板減少患者的主要手段[6]，但是單純血小板計數不能體現血小板的功能，可能導致低出血風險患者亦接受輸注血小板治療，造成血液資源浪費和因頻繁輸注引起的治療效果下降[7]。TEG是監測全血的凝固狀態， MA值主要反映血小板的質和量， 能較更好的反映血小板的功能[8]。本研究是觀察骨髓抑制期患者血小減少時出血風險與TEG值的關系。

當患者PLT低于50×109/L時， 存在出血風險，但本研究中兩組患者間的年齡、性別、R、K 及凝血檢查值差異未顯示統計學意義，這與國內左艷[9]等人研究相一致。常規凝血檢測只是凝血過程的某個階段，腫瘤化療后患者較少出現異常，提示此檢查對出血預測風險作用較小，血常規計數中PLT能反應出PLT的數量，對臨床出血風險存在指導作用，但因不能反應血小板功能，使其應用存在局限，TEG檢查能夠在短時間內對血凝、FIB形成過程進行快速、動態記錄，反映整個凝血過程，通過測量凝血各階段的動力學變化，分析凝血系統是否平衡[10]。

本研究中而出血組血小板計數值明顯低于非出血組，組間具有統計學意義，本研究提示血小板低于15×109/L時，臨床出血風險明顯增加。而血小板計數高于此數值患者仍有出血風險，TEG檢查中的MA值能夠更好的反映出血小板的質，為患者臨床出血險情評估提供幫助。在本研究中，MA值在出血組與非出血組間差異具有統計學意義，在出血組中MA值95%可信區間為29.5-34.6mm，提示MA值<35mm時，臨床出血風險明顯增加。建議臨床醫生應積極采取措施， 預防患者出血情況的發生。

總之，TGE能較全面的反應用凝血過程，多用于臨床抗凝治療的評價[4-5]，本研究顯示，特別針對腫瘤化療后PLT 減少患者，為出血風險作出預測存在指導意義，值得臨床推廣。但是，TEG 檢查仍未被臨床醫生廣泛接受，相關研究較少，仍需要進一步的大樣本研究和進一步探討。

參考文獻

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